As management of respiratory distress syndrome (RDS) advances, clinicians must continually revise their current practice. We report the fourth update of "European Guidelines for the Management of RDS" by a European panel of experienced neonatologists and an expert perinatal obstetrician based on available literature up to the end of 2018. Optimising outcome for babies with RDS includes prediction of risk of preterm delivery, need for appropriate maternal transfer to a perinatal centre and timely use of antenatal steroids. Delivery room management has become more evidence-based, and protocols for lung protection including initiation of CPAP and titration of oxygen should be implemented immediately after birth. Surfactant replacement therapy is a crucial part of management of RDS, and newer protocols for its use recommend early administration and avoidance of mechanical ventilation. Methods of maintaining babies on non-invasive respiratory support have been further developed and may cause less distress and reduce chronic lung disease. As technology for delivering mechanical ventilation improves, the risk of causing lung injury should decrease, although minimising time spent on mechanical ventilation using caffeine and, if necessary, postnatal steroids are also important considerations. Protocols for optimising general care of infants with RDS are also essential with good temperature control, careful fluid and nutritional management, maintenance of perfusion and judicious use of antibiotics all being important determinants of best outcome.

Key points Delayed cord clamping improves circulatory stability in preterm infants at birth, but the underlying reason is not known. In a new preterm lamb study we investigated whether delayed cord clamping until ventilation had been initiated improved pulmonary, cardiovascular and cerebral haemodynamic stability. We demonstrated that ventilation prior to cord clamping markedly improves cardiovascular function by increasing pulmonary blood flow before the cord is clamped, thus further stabilising the cerebral haemodynamic transition. These results show that delaying cord clamping until after ventilation onset leads to a smoother transition to newborn life, and probably underlies previously demonstrated benefits of delayed cord clamping. Abstract Delayed cord clamping improves circulatory stability in preterm infants at birth, but the underlying physiology is unclear. We investigated the effects of umbilical cord clamping, before and after ventilation onset, on cardiovascular function at birth. Prenatal surgery was performed on lambs (123 days) to implant catheters into the pulmonary and carotid arteries and probes to measure pulmonary (PBF), carotid (CaBF) and ductus arteriosus blood flows. Lambs were delivered at 126 ± 1 days and: (1) the umbilical cord was clamped at delivery and ventilation was delayed for about 2 min (Clamp 1st; n = 6), and (2) umbilical cord clamping was delayed for 3–4 min, until after ventilation was established (Vent 1st; n = 6). All lambs were subsequently ventilated for 30 min. In Clamp 1st lambs, cord clamping rapidly (within four heartbeats), but transiently, increased pulmonary and carotid arterial pressures (by ∼30%) and CaBF (from 30.2 ± 5.6 to 40.1 ± 4.6 ml min −1 kg −1 ), which then decreased again within 30–60 s. Following ventilation onset, these parameters rapidly increased again. In Clamp 1st lambs, cord clamping reduced heart rate (by ∼40%) and right ventricular output (RVO; from 114.6 ± 14.4 to 38.8 ± 9.7 ml min −1 kg −1 ), which were restored by ventilation. In Vent 1st lambs, cord clamping reduced RVO from 153.5 ± 3.8 to 119.2 ± 10.6 ml min −1 kg −1 , did not affect heart rates and resulted in stable blood flows and pressures during transition. Delaying cord clamping for 3–4 min until after ventilation is established improves cardiovascular function by increasing pulmonary blood flow before the cord is clamped. As a result, cardiac output remains stable, leading to a smoother cardiovascular transition throughout the early newborn period.

Abstract

 The European Resuscitation Council has produced these newborn life support guidelines, which are based on the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) 2020 Consensus on Science and Treatment Recommendations (CoSTR) for Neonatal Life Support. The guidelines cover the management of the term and preterm infant. The topics covered include an algorithm to aid a logical approach to resuscitation of the newborn, factors before delivery, training and education, thermal control, management of the umbilical cord after birth, initial assessment and categorisation of the newborn infant, airway and breathing and circulation support, communication with parents, considerations when withholding and discontinuing support.

Respiratory distress syndrome (RDS) care pathways evolve slowly as new evidence emerges. We report the sixth version of "European Guidelines for the Management of RDS" by a panel of experienced European neonatologists and an expert perinatal obstetrician based on available literature up to end of 2022. Optimising outcome for babies with RDS includes prediction of risk of preterm delivery, appropriate maternal transfer to a perinatal centre, and appropriate and timely use of antenatal steroids. Evidence-based lung-protective management includes initiation of non-invasive respiratory support from birth, judicious use of oxygen, early surfactant administration, caffeine therapy, and avoidance of intubation and mechanical ventilation where possible. Methods of ongoing non-invasive respiratory support have been further refined and may help reduce chronic lung disease. As technology for delivering mechanical ventilation improves, the risk of causing lung injury should decrease, although minimising time spent on mechanical ventilation by targeted use of postnatal corticosteroids remains essential. The general care of infants with RDS is also reviewed, including emphasis on appropriate cardiovascular support and judicious use of antibiotics as being important determinants of best outcome. We would like to dedicate this guideline to the memory of Professor Henry Halliday who died on November 12, 2022.These updated guidelines contain evidence from recent Cochrane reviews and medical literature since 2019. Strength of evidence supporting recommendations has been evaluated using the GRADE system. There are changes to some of the previous recommendations as well as some changes to the strength of evidence supporting recommendations that have not changed. This guideline has been endorsed by the European Society for Paediatric Research (ESPR) and the Union of European Neonatal and Perinatal Societies (UENPS).

Introduction As airway liquid is cleared into lung interstitial tissue after birth, the chest wall must expand to accommodate this liquid and the incoming air. We examined the effect of applying external positive and negative pressures to the chest wall on lung aeration in near-term rabbit kittens at risk of developing respiratory distress. Methods Rabbit kittens (30 days; term ∼31 days) were randomised into Control and Elevated Liquid (EL) groups. Lung liquid was drained in Control kittens to simulate expected volumes following vaginal delivery. EL kittens had lung liquid drained before 30 ml/kg was returned to simulate expected volumes after caesarean section. Kittens were delivered, placed in a water-filled plethysmograph and the external pressure was adjusted to −6 (negative), 0 (atmospheric), or +6 (positive) cmH 2 O. Kittens were ventilated with an 8 ml/kg tidal volume and PEEP of 0 cmH 2 O and lungs imaged using phase contrast x-ray imaging. Results Compared to external atmospheric pressures, external negative pressures expanded the chest (by 2100 ± 43 vs. 1805 ± 59 mm 2 ; Control kittens; P = 0.028), directed tidal ventilation into lower, larger lung regions and increased functional residual capacity (FRC) levels in both Control (26.7 ± 2.0 vs. 12.6 ± 2.2 ml/kg; P < 0.001) and EL (19.6 ± 1.6 vs. 10.0 ± 2.9 ml/kg; P < 0.01) kittens. External positive pressures reduced FRC levels in Control (6.3 ± 0.8 vs. 12.6 ± 2.2 ml/kg; P < 0.05), but not in EL kittens, and directed tidal ventilation into upper lung regions. Discussion External negative pressures increased lung aeration and resulted in a more evenly distributed tidal ventilation immediately after birth in near-term rabbit kittens, whereas external positive pressures reduced lung aeration and compliance.

Introduction: Transposition of the great arteries (TGA), especially with intact ventricular septum (TGA-IVS), presents unique challenges during fetal-to-neonatal transition, which can contribute to developing persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN). Case Presentation: A male newborn with TGA-IVS, delivered via caesarean section, presented with hypoxemia and tachycardia immediately after birth (preductal SpO₂: 50–60%, post-ductal SpO₂: 70–75%). Echocardiography revealed a floppy interatrial septum and two interatrial connections with bidirectional shunting. Ductal flow showed systolic right-to-left shunting, suggesting high pulmonary vascular resistance. Immediate post-birth management included non-invasive respiratory support with continuous positive airway pressure at 100% oxygen and administration of prostaglandin E2 to maintain ductal patency. Despite initial low oxygen saturation levels, escalation of intensive treatments was deferred based on continuous trend monitoring of vital signs and echocardiographic indicators. Oxygenation and circulation gradually improved within the first 2 h after birth to normal values, obviating escalation of intensive interventions like intubation, nitric oxide and/or balloon atrial septostomy. Arterial switch operation at day 3 post-birth was successful. Conclusion: This case highlights the possible contribution of fetal-to-neonatal transition in TGA-IVS to developing PPHN, which may subside after transition. Moreover, this case highlights the potential for providing a gentle hemodynamic transition without invariably needing early invasive interventions after birth.

Abstract Background Very preterm infants often require respiratory support after birth with current recommendations suggesting the use of continuous positive airway pressure (CPAP) of 4–8 cmH 2 O and an initial fraction of inspired oxygen (FiO 2 ) of 0.21–0.3. We have examined the interaction of high and low CPAP and FiO 2 levels on breathing rates and lung aeration in preterm rabbits. Methods Prematurely delivered rabbits (29/32 days gestation) received CPAP of either 5cmH 2 O (5CPAP; n = 12) or 15 cmH 2 O (15CPAP; n = 14), and a FiO 2 of either 0.3 (5CPAP/0.3, n = 6 or 15CPAP/0.3, n = 7) or 0.6 (5CPAP/0.6, n = 6 or 15CPAP/0.6, n = 7). Breathing rates, lung aeration (functional residual capacity; FRC), lung bulging and air accumulation in the stomach were measured using phase-contrast X-ray imaging. Results Kittens receiving 0.6 FiO 2 had higher breathing rates (5CPAP/0.6: 32.6±6.4 breaths/min; p = 0.0064 and 15CPAP/0.6: 36.9±3.5breaths/min; p = 0.0010) than 5CPAP/0.3 kittens (11.8±4.1breaths/min). Kittens receiving 15CPAP/0.6 tended to have higher FRC volumes (34.9±4 mL/kg) than kittens receiving 5 cmH 2 O CPAP (5CPAP/0.3: 13.1±6mL/kg; p = 0.0675 and 5CPAP/0.6: 13.5±6 mL/kg; p = 0.1720) and 15CPAP/0.3 (22.5 ± 6.6 mL/kg; p = 0.4245). Lung bulging and air accumulation in the stomach were not different between groups. Conclusion Preterm rabbits supported with both 15 cmH 2 O CPAP and 0.6 FiO 2 increased spontaneous breathing rates and lung aeration without increasing the risk of air in the stomach or lung bulging. Impact While current guidelines recommend the use of low CPAP (4–8 cmH 2 O) and low FiO 2 levels (0.21–0.3 FiO 2 ) to support preterm infants at birth, the optimum levels are unknown. This study has shown that 15 cmH 2 O of CPAP and FiO 2 of 0.6 improved lung aeration and breathing in preterm rabbits, compared with a CPAP of 4 cmH 2 O and FiO 2 of 0.3. These results add to the evidence indicating that initial high CPAP and high FiO 2 levels, followed by titration of both, enhance respiratory support for preterm newborns.