Importance

 Limited evidence is available regarding long-term outcomes of opioids compared with nonopioid medications for chronic pain. 

Objective

 To compare opioid vs nonopioid medications over 12 months on pain-related function, pain intensity, and adverse effects. 

Design, Setting, and Participants

 Pragmatic, 12-month, randomized trial with masked outcome assessment. Patients were recruited from Veterans Affairs primary care clinics from June 2013 through December 2015; follow-up was completed December 2016. Eligible patients had moderate to severe chronic back pain or hip or knee osteoarthritis pain despite analgesic use. Of 265 patients enrolled, 25 withdrew prior to randomization and 240 were randomized. 

Interventions

 Both interventions (opioid and nonopioid medication therapy) followed a treat-to-target strategy aiming for improved pain and function. Each intervention had its own prescribing strategy that included multiple medication options in 3 steps. In the opioid group, the first step was immediate-release morphine, oxycodone, or hydrocodone/acetaminophen. For the nonopioid group, the first step was acetaminophen (paracetamol) or a nonsteroidal anti-inflammatory drug. Medications were changed, added, or adjusted within the assigned treatment group according to individual patient response. 

Main Outcomes and Measures

 The primary outcome was pain-related function (Brief Pain Inventory [BPI] interference scale) over 12 months and the main secondary outcome was pain intensity (BPI severity scale). For both BPI scales (range, 0-10; higher scores = worse function or pain intensity), a 1-point improvement was clinically important. The primary adverse outcome was medication-related symptoms (patient-reported checklist; range, 0-19). 

Results

 Among 240 randomized patients (mean age, 58.3 years; women, 32 [13.0%]), 234 (97.5%) completed the trial. Groups did not significantly differ on pain-related function over 12 months (overallP = .58); mean 12-month BPI interference was 3.4 for the opioid group and 3.3 for the nonopioid group (difference, 0.1 [95% CI, −0.5 to 0.7]). Pain intensity was significantly better in the nonopioid group over 12 months (overallP = .03); mean 12-month BPI severity was 4.0 for the opioid group and 3.5 for the nonopioid group (difference, 0.5 [95% CI, 0.0 to 1.0]). Adverse medication-related symptoms were significantly more common in the opioid group over 12 months (overallP = .03); mean medication-related symptoms at 12 months were 1.8 in the opioid group and 0.9 in the nonopioid group (difference, 0.9 [95% CI, 0.3 to 1.5]). 

Conclusions and Relevance

 Treatment with opioids was not superior to treatment with nonopioid medications for improving pain-related function over 12 months. Results do not support initiation of opioid therapy for moderate to severe chronic back pain or hip or knee osteoarthritis pain. 

Trial Registration

 clinicaltrials.gov Identifier:NCT01583985

Inadequate pain assessment is a barrier to appropriate pain management, but single-item “pain screening” provides limited information about chronic pain. Multidimensional pain measures such as the Brief Pain Inventory (BPI) are widely used in pain specialty and research settings, but are impractical for primary care. A brief and straightforward multidimensional pain measure could potentially improve initial assessment and follow-up of chronic pain in primary care. To develop an ultra-brief pain measure derived from the BPI. Development of a shortened three-item pain measure and initial assessment of its reliability, validity, and responsiveness. We used data from 1) a longitudinal study of 500 primary care patients with chronic pain and 2) a cross-sectional study of 646 veterans recruited from ambulatory care. Selected items assess average pain intensity (P), interference with enjoyment of life (E), and interference with general activity (G). Reliability of the three-item scale (PEG) was α = 0.73 and 0.89 in the two study samples. Overall, construct validity of the PEG was good for various pain-specific measures (r = 0.60–0.89 in Study 1 and r = 0.77–0.95 in Study 2), and comparable to that of the BPI. The PEG was sensitive to change and differentiated between patients with and without pain improvement at 6 months. We provide strong initial evidence for reliability, construct validity, and responsiveness of the PEG among primary care and other ambulatory clinic patients. The PEG may be a practical and useful tool to improve assessment and monitoring of chronic pain in primary care.

Objective: To assess the relationship between depression and anxiety comorbidity on pain intensity, pain-related disability, and health-related quality of life (HRQL). Methods: Analysis of baseline data from the Stepped Care for Affective Disorders and Musculoskeletal Pain (SCAMP) study. All patients (n = 500) had chronic pain (≥3-month duration) of the low back, hip, or knee. Patients with depression were oversampled for the clinical trial component of SCAMP and thus represented 50% of the study population. Patients were categorized according to pain comorbid with depression, anxiety, or both. We used analysis of variance and multivariate analysis of variance models to assess the relationships between independent and dependent variables. Results: Participants had a mean age of 59 years; they were 55% women, 56% White, and 40% Black. Fifty-four percent (n = 271) reported pain only, 20% (n = 98) had pain and depression, 3% (n = 15) had pain and anxiety, and 23% (n = 116) had pain, depression, and anxiety. Patients with pain and both depression and anxiety experienced the greatest pain severity (p < .0001) and pain-related disability (p < .0001). Psychiatric comorbidity was strongly associated with disability days in the past 3 months (p < .0001), with 18.1 days reported by patients with pain only, 32.2 days by those with pain and anxiety, 38.0 days by those with pain and depression, and 42.6 days in those with all three conditions. We found a similar pattern of poorer HRQL (p < .0001) in those with pain, depression, and anxiety. Conclusions: The added morbidity of depression and anxiety with chronic pain is strongly associated with more severe pain, greater disability, and poorer HRQL. ANOVA = analysis of variance; BPI = Brief Pain Inventory; GAD-7 = Generalized Anxiety Disorder 7-item scale; HRQL = health-related quality of life; ICD-9 = International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 9th Edition; IU = Indiana University; MANOVA = multivariate analysis of variance; MRI = magnetic resonance imaging; PA = pain and anxiety; PD = pain and depression; PDA = pain, depression, and anxiety; PHQ-9 = Patient Health Questionnaire-9; PO = pain only; SCAMP = stepped care for affective disorders and musculoskeletal pain; SCL-20 = Hopkins Symptom Checklist-20; SF-36 = Medical Outcomes Study Short Form-36; VA = Veterans Affairs.

Pain and depression are the most prevalent physical and psychological symptom-based disorders, respectively, and co-occur 30 to 50% of the time. However, their reciprocal relationship and potentially causative effects on one another have been inadequately studied. Longitudinal data analysis involving 500 primary care patients with persistent back, hip, or knee pain were enrolled in the Stepped Care for Affective Disorders and Musculoskeletal Pain (SCAMP) study. Half of the participants had comorbid depression and were randomized to a stepped care intervention (n = 123) or treatment as usual (n = 127). Another 250 nondepressed patients with similar pain were followed in a parallel cohort. Outcomes were assessed at baseline, 3, 6, and 12 months. Mixed effects model repeated measures (MMRM) multivariable analyses were conducted to determine if change in pain severity predicted subsequent depression severity, and vice versa. Change in pain was a strong predictor of subsequent depression severity (t-value = 6.63, P < .0001). Likewise, change in depression severity was an equally strong predictor of subsequent pain severity (t-value = 7.28, P < .0001). Results from the full cohort were similar in the clinical trial subgroup. In summary, pain and depression have strong and similar effects on one another when assessed longitudinally over 12 months.This study strengthens the evidence for a bidirectional and potentially causative influence of pain and depression on one another. A change in severity of either symptom predicts subsequent severity of the other symptom. Thus, recognition and management of both conditions may be warranted, particularly when treatment focused on 1 condition is not leading to an optimal response.

AIN IS THE MOST COMMON PREsenting somatic symptom in medical outpatients, 1 and depression is the most common mental disorder. 2Pain complaints account for more than 40% of all symptom-related outpatient visits, 3 and depression is present in 10% to 15% of all patients attending primary care.Twothirds of pain-related outpatient visits are due to musculoskeletal pain, accounting for nearly 70 million outpatient visits in the United States each year. 3Back and joint pain result in an estimated 200 million lost work days per year. 4Moreover, pain and depression frequently coexist (30%-50% cooccurrence) and have an additive effect on adverse health outcomes and treatment responsiveness of one another. 5wo types of treatment (one pharmacological and the other behavioral) could prove synergistic in the treatment of comorbid musculoskeletal pain and depression.Antidepressants are a well-established therapy for depression, and there is also evidence for at least moderate efficacy in pain, which may vary by type of painful disorder and antidepressant class. 6,7Pain self-management programs have proven efficacious for both low back pain and osteoarthritis (most commonly located in

Objective Pain commonly coexists with depression, but its impact on treatment outcomes has not been well studied. Therefore, we prospectively evaluated the impact of comorbid pain on depression treatment response and health-related quality of life. Methods We analyzed data from the ARTIST study, a randomized controlled trial with naturalistic follow-up conducted in 37 primary care clinics. Participants were 573 clinically depressed patients randomized to one of three selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) antidepressants: fluoxetine, paroxetine, or sertraline. Depression as assessed by the Symptom Checklist-20 (SCL-20) was the primary outcome. Secondary outcomes included pain and health-related quality of life. Results Pain was reported by more than two thirds of depressed patients at baseline, with the severity of pain mild in 25% of patients, moderate in 30%, and severe in 14%. After 3 months of antidepressant therapy, 24% of patients had a poor depression treatment response (ie, SCL-20 >1.3). Multivariate odds ratios for poor treatment response were 1.5 (95% confidence interval, 0.8–3.2) for mild pain, 2.0 (1.1–4.0) for moderate pain, and 4.1 (1.9–8.8) for severe pain compared with those without pain. Increasing pain severity also had an adverse impact on outcomes in multiple domains of health-related quality of life. Conclusions Pain is present in two thirds of depressed primary care patients begun on antidepressant therapy, and the severity of pain is a strong predictor of poor depression and health-related quality of life outcomes at 3 months. Better recognition, assessment, and treatment of comorbid pain may enhance outcomes of depression therapy.

ABSTRACT Objective We examine the reliability and validity of the Patient Health Questionnaire Anxiety and Depression Scale (PHQ-ADS)—which combines the nine-item Patient Health Questionnaire depression scale and seven-item Generalized Anxiety Disorder scale—as a composite measure of depression and anxiety. Methods Baseline data from 896 patients enrolled in two primary-care based trials of chronic pain and one oncology-practice–based trial of depression and pain were analyzed. The internal reliability, standard error of measurement, and convergent, construct, and factor structure validity, as well as sensitivity to change of the PHQ-ADS were examined. Results The PHQ-ADS demonstrated high internal reliability (Cronbach α values of .8 to .9) in all three trials. PHQ-ADS scores can range from 0 to 48 (with higher scores indicating more severe depression/anxiety), and the estimated standard error of measurement was approximately 3 to 4 points. The PHQ-ADS showed strong convergent (most correlations, 0.7–0.8 range) and construct (most correlations, 0.4–0.6 range) validity when examining its association with other mental health, quality of life, and disability measures. PHQ-ADS cutpoints of 10, 20, and 30 indicated mild, moderate, and severe levels of depression/anxiety, respectively. Bifactor analysis showed sufficient unidimensionality of the PHQ-ADS score. PHQ-ADS change scores at 3 months differentiated ( p < .0001) between individuals classified as worse, stable, or improved by a reference measure, providing preliminary evidence for sensitivity to change. Conclusions The PHQ-ADS may be a reliable and valid composite measure of depression and anxiety which, if validated in other populations, could be useful as a single measure for jointly assessing two of the most common psychological conditions in clinical practice and research. Trial Registration : Clinicaltrials.gov Identifier: NCT00926588 (SCOPE); NCT00386243 (ESCAPE); NCT00313573 (INCPAD).

Background. Pain is the most commonly reported symptom in primary care and is a leading cause of disability. Primary care providers (PCPs) face numerous challenges in caring for patients with chronic pain including communication and relational difficulties. Objective. The objective of the study was to elicit providers' perspectives on their experiences in caring for patients with chronic pain. Design. The design used was a qualitative study using open-ended, in-depth interviews. Participants. Twenty providers (10 men, 10 women) from five different clinics were interviewed at the Roudebush Veterans Affairs Medical Center. Results. Three broad themes emerged from the analysis: 1) providers emphasized the importance of the patient–provider relationship, asserting that productive relationships with patients are essential for good pain care; 2) providers detailed difficulties they encounter when caring for patients with chronic pain, including feeling pressured to treat with opioids, believability of patients' reports of pain, worries about secondary gain/diversion, and “abusive” or “difficult” patients; and 3) providers described the emotional toll they sometimes felt with chronic pain care, including feeling frustrated, ungratified, and guilty. Findings. Findings were interpreted within a model of patient-centered care. Conclusions. The clinical implications of these findings are two-fold. First, PCPs' needs cannot be ignored when considering pain care. PCPs need support, both instrumental and emotional, as they care for patients with chronic pain. Second, improving PCPs' patient-centered communication skills—including demonstrating empathy and encouraging shared decision-making—holds promise for alleviating some of the strain and burden reported by providers, ultimately leading to improved patient care.

Abstract Music therapy interventions target biopsychosocial outcomes and are a non-pharmacological option for integrated pain management. To date, most music and pain studies have focused on acute pain, passive music experiences, and in-person delivery. The purpose of this study was to examine feasibility and acceptability and determine proof-of-concept for a newly developed telehealth music imagery (MI) intervention for Veterans with chronic pain. A single-group proof-of-concept pilot study was conducted with Veterans with chronic pain (n = 8). Feasibility was assessed through examination of recruitment, retention, and session/measure completion rates; acceptability through participant interviews; and whether the intervention resulted in clinically meaningful change scores (pre- to post-intervention) on measures of pain, anxiety, and depression at the individual level. For Veterans who passed eligibility screening, we had an enrollment rate of 89%, with good retention (75%). Overall, participating Veterans found the intervention acceptable, identified specific challenges with technology, and recommended an increased number of sessions. Preliminary outcome data for pain, anxiety, and depression were mixed, with some Veterans reporting clinically meaningful improvements and others reporting no change or worsening symptoms. Findings informed modifications to the telehealth MI intervention and the design of a larger pilot randomized controlled trial to assess feasibility and acceptability of the modified intervention in a larger population of Veterans with chronic pain using additional measures and a control condition.

Importance Patients prescribed long-term opioid therapy for chronic pain often experience unrelieved pain, poor quality of life, and serious adverse events. Objective To compare the effects of integrated pain team (IPT) vs pharmacist collaborative management (PCM) on pain and opioid dosage. Design, Setting, and Participants This study was a pragmatic multisite 12-month randomized comparative effectiveness trial with masked outcome assessment. Patients were recruited from October 2017 to March 2021; follow-up was completed June 2022. The study sites were Veterans Affairs primary care clinics. Eligible patients had moderate to severe chronic pain despite long-term opioid therapy (≥20 mg/d for at least 3 months). Interventions IPT involved interdisciplinary pain care planning, visits throughout 12 months with medical and mental health clinicians, and emphasis on nondrug therapies and motivational interviewing. PCM was a collaborative care intervention involving visits throughout 12 months with a clinical pharmacist care manager who conducted structured monitoring and medication optimization. Both interventions provided individualized pain care and opioid tapering recommendations to patients. Main Outcomes and Measures The primary outcome was pain response (≥30% decrease in Brief Pain Inventory total score) at 12 months. The main secondary outcome was 50% or greater reduction in opioid daily dosage at 12 months. Results A total of 820 patients were randomized to IPT (n = 411) or PCM (n = 409). Participants’ mean (SD) age was 62.2 (10.6) years, and 709 (86.5%) were male. A pain response was achieved in 58/350 patients in the IPT group (16.4%) vs 54/362 patients in the PCM group (14.9%) (odds ratio, 1.11 [95% CI, 0.74-1.67]; P = .61). A 50% opioid dose reduction was achieved in 102/403 patients in the IPT group (25.3%) vs 98/399 patients in the PCM group (24.6%) (odds ratio, 1.03 [95% CI, 0.75-1.42]; P = .85). Over 12 months, the mean (SD) Brief Pain Inventory total score improved from 6.7 (1.5) points to 6.1 (1.8) points ( P &amp;lt; .001) in IPT and from 6.6 (1.6) points to 6.0 (1.9) points ( P &amp;lt; .001) in PCM (between-group P = .82). Over 12 months, mean (SD) opioid daily dosage decreased from 80.8 (74.2) mg/d to 54.2 (65.0) mg/d in IPT ( P &amp;lt; .001) and from 74.5 (56.9) mg/d to 52.8 (51.9) mg/d ( P &amp;lt; .001) in PCM (between-group P = .22). Conclusions and Relevance Outcomes in this randomized clinical trial did not differ between groups; both had small improvements in pain and substantial reductions in opioid dosage. Trial Registration ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03026790