Background: Catheter ablation of atrial fibrillation (AF) is challenging in patients with long‐standing persistent AF. The clinical outcome and subsequent arrhythmia recurrence after using an ablation method targeting multiple left atrial sites with the aim of achieving acute AF termination has not been characterized. Methods: Sixty patients (mean age: 53 ± 9 years) with persistent AF (mean duration: 17 ± 27 months) were prospectively followed after catheter ablation. Catheter ablation targeting the following sites was performed in a random sequence: (i) electrical isolation of all pulmonary veins (PV); (ii) disconnection of other thoracic veins; (iii) atrial ablation at sites possessing complex electrical activity, activation gradients, or short cycle lengths. Finally, linear ablation of the LA roof and mitral isthmus was performed if sinus rhythm was not restored following energy delivery to the above sites. At 1, 3, 6, and 12 months after ablation, patients underwent clinical review and 24‐hour ambulatory ECG monitoring to identify asymptomatic arrhythmia. Repeat mapping and catheter ablation was performed in any patient experiencing recurrent atrial tachycardia (AT). Clinical success was defined as the absence of any sustained atrial arrhythmia. Results: AF terminated during ablation in 52 patients (87%). The fluoroscopy and procedural durations were 84 ± 30 minutes and 264 ± 77 minutes, respectively. Three months after ablation, sustained ATs were documented in 24 patients (associated with AF in 2). Mapping in 23 patients showed a single AT in 7 while multiple ATs were observed in 16. Macroreentry was confirmed to be due to gaps in the ablation lines, while focal ATs originated from discrete sites or isthmuses near the left atrial appendage, coronary sinus, pulmonary veins, or fossa ovalis; these sites were similar to those at which the greatest impact was observed on the fibrillatory process during the initial ablation procedure. After repeat ablation, at 11 ± 6 months of follow‐up, 57 patients (95%) were in sinus rhythm and 3 developed recurrent AF or AT. All patients in sinus rhythm demonstrated improved exercise capacity and all but 2 had evidence of atrial transport as assessed by Doppler echocardiography (mitral A wave velocity 34 ± 17 cm/sec) by 6 months. Conclusion: Catheter ablation of long‐lasting persistent AF associated with acute AF termination achieves medium to long‐term restoration and maintenance of sinus rhythm in 95% of patients. Arrhythmia recurrence in the majority of patients is AT.

Background: The relative contributions of different atrial regions to the maintenance of persistent atrial fibrillation (AF) are not known. Methods: Sixty patients (53 ± 9 years) undergoing catheter ablation of persistent AF (17 ± 27 months) were studied. Ablation was performed in a randomized sequence at different left atrial (LA) regions and comprised isolation of the pulmonary veins (PV), isolation of other thoracic veins, and atrial tissue ablation targeting all regions with rapid or heterogeneous activation or guided by activation mapping. Finally, linear ablation at the roof and mitral isthmus was performed if sinus rhythm was not restored after addressing the above‐mentioned areas. The impact of ablation was evaluated by the effect on the fibrillatory cycle length in the coronary sinus and appendages at each step. Activation mapping and entrainment maneuvers were used to define the mechanisms and locations of intermediate focal or macroreentrant atrial tachycardias. Results: AF terminated in 52 patients (87%), directly to sinus rhythm in 7 or via the ablation of 1–6 intermediate atrial tachycardias (total 87) in 45 patients. This conversion was preceded by prolongation of fibrillatory cycle length by 39 ± 9 msec, with the greatest magnitude occurring during ablation at the anterior LA, coronary sinus and PV‐LA junction. Thirty‐eight atrial tachycardias were focal (originating dominantly from these same sites), while 49 were macroreentrant (involving the mitral or cavotricuspid isthmus or LA roof). Patients without AF termination displayed shorter fibrillatory cycles at baseline: 130 ± 14 vs 156 ± 23 msec; P = 0.002. Conclusion: Termination of persistent AF can be achieved in 87% of patients by catheter ablation. Ablation of the structures annexed to the left atrium—the left atrial appendage, coronary sinus, and PVs—have the greatest impact on the prolongation of AF cycle length, the conversion of AF to atrial tachycardia, and the termination of focal atrial tachycardias.

Background— There are no reports describing the technique, electrophysiological evaluation, and clinical consequences of complete linear block at roofline joining the superior pulmonary veins (PVs) in patients with paroxysmal atrial fibrillation (AF). Methods and Results— Ninety patients with drug-refractory paroxysmal AF undergoing radiofrequency ablation were prospectively randomized into 2 ablation strategies: (1) PV isolation (n=45) or (2) PV isolation in combination with linear ablation joining the 2 superior PVs (roofline; n=45). In both groups, the cavotricuspid isthmus, fragmented peri-PV-ostial electrograms, and spontaneous non-PV foci were ablated. Roofline ablation was performed at the most cranial part of the left atrium (LA) with complete conduction block demonstrated during LA appendage pacing by the online mapping of continuous double potential and an activation detour propagating around the PVs to activate caudocranially the posterior wall of the LA. The effect of ablation at the LA roof was evaluated by the change in fibrillatory cycle length, termination and noninducibility of AF, and clinical outcome. PV isolation was achieved in all patients with no significant differences in the radiofrequency duration, fluoroscopy, or procedural time between the groups. Roofline ablation required 12±6 (median 11, range 3 to 25) minutes of radiofrequency energy delivery with a fluoroscopic duration of 7±2 minutes and was performed in 19±7 minutes. Complete block was confirmed in 43 patients (96%) and resulted in an activation delay that was shorter circumventing the left than the right PVs during LA appendage pacing (138±15 versus 146±25 ms, respectively; P =0.01). Roofline ablation resulted in a significant increase in the fibrillatory cycle length (198±38 to 217±44 ms; P =0.0005), termination of arrhythmia in 47% (8/17), and subsequent noninducibility of AF in 59% (10/17) of the patients inducible after PV isolation. However, LA flutter, predominantly perimitral, could be induced in 10 patients (22%) after roofline ablation. At 15±4 months, 87% of the roofline group and 69% with PV isolation alone are arrhythmia free without antiarrhythmics ( P =0.04). Conclusions— This prospective randomized study demonstrates the feasibility of achieving complete linear block at the LA roof. Such ablation resulted in the prolongation of the fibrillatory cycle, termination of AF, and subsequent noninducibility and is associated with an improved clinical outcome compared with PV isolation alone.

Background— Although dual-chamber pacing improves cardiac function in patients with complete congenital atrioventricular block (CCAVB) by restoring physiological heart rate and atrioventricular synchronization, the long-term detrimental effect of asynchronous electromechanical activation induced by apical right ventricular pacing (RVP) has not been well clarified. Methods and Results— Twenty-three CCAVB adults (24±3 years) with a DDD transvenous pacemaker underwent conventional echocardiography before implantation and, after at least 5 years of RVP, an exercise test and echocardiography coupled with tissue Doppler imaging and tissue tracking. They were compared with 30 matched healthy control subjects. After 10±3 years of RVP, CCAVB adults had significantly higher values versus controls in terms of intra-left ventricular (LV) asynchrony (respectively, 59±18 versus 19±9 ms, P <0.001), extent of LV myocardium displaying delayed longitudinal contraction (39±15% versus 10±7%, P <0.01), and septal-to-posterior wall-motion delay (84±26 versus 18±9 ms, P <0.01). The ratio of late-activated posterior to early-activated septal wall thickness was higher after long-term RVP than before (1.3±0.2 vs 1±0.1, P =0.05) and was higher than in controls (1±0.1, P <0.05). The percentage of patients with increased LV end-diastolic diameter was higher after long-term RVP than before implantation and was higher than in controls (57% versus 13%, P <0.05, and 57% versus 0%, P <0.01, respectively). CCAVB patients with long-term RVP had a lower cardiac output than controls (3.8±0.6 versus 4.9±0.8 L/min, P <0.05) and lower exercise performance (123±24 versus 185±39 W, P <0.001). Conclusions— Prolonged ventricular dyssynchrony induced by long-term endovenous RVP is associated with deleterious LV remodeling, LV dilatation, LV asymmetrical hypertrophy, and low exercise capacity. These new data highlight the importance of the ventricular activation sequence in all patients with chronic ventricular pacing.