Background— Paroxysmal atrial fibrillation (AF) naturally progresses toward chronic AF at an estimated rate of 15% to 30% over a 1- to 3-year period. Pulmonary vein (PV) isolation is increasingly performed for the treatment of drug-refractory paroxysmal AF. The long-term data on clinical outcome after circumferential PV isolation are limited. Methods and Results— From 2003 to late 2004, 161 patients (121 men; age, 59.8±9.7 years) with symptomatic paroxysmal AF and normal left ventricular function underwent circumferential PV isolation guided by 3-dimensional mapping and double Lasso technique. Right-sided and left-sided continuous circular lesions encircling the ipsilateral PVs were placed with irrigated radiofrequency energy. The procedure end point was the absence of all PV spikes for at least 30 minutes after PV isolation verified by 2 Lasso catheters placed within the ipsilateral PVs. Sinus rhythm was present in 75 patients (46.6%) after the initial procedure during a median follow-up period of 4.8 years (0.33 to 5.5 years). A second procedure was performed in 66 and a third procedure in 12 patients. Recovered PV isolation conduction was observed in 62 of 66 patients (94.0%) during the second and in 8 of 12 patients (66.7%) during the third procedure. After a median of 1 (1 to 3) procedure, stable sinus rhythm was achieved in 128 of 161 patients (79.5%), whereas clinical improvement occurred in an additional 21 of 161 patients (13.0%) during a median follow-up of 4.6 years (0.33 to 5.5 years). Four patients in stable sinus rhythm died during follow-up. Progression toward chronic AF was observed in 4 patients (2.4%); however, only 2 patients reported symptoms. Conclusion— In patients with paroxysmal AF and normal left ventricular function, circumferential PV isolation results in stable sinus rhythm in the majority of patients, and low incidence of chronic AF was observed after ablation during up to 5 years of follow-up.

Pulsed field ablation (PFA) is a novel atrial fibrillation (AF) ablation modality that has demonstrated preferential tissue ablation, including no oesophageal damage, in first-in-human clinical trials. In the MANIFEST-PF survey, we investigated the 'real world' performance of the only approved PFA catheter, including acute effectiveness and safety-in particular, rare oesophageal effects and other unforeseen PFA-related complications.This retrospective survey included all 24 clinical centres using the pentaspline PFA catheter after regulatory approval. Institution-level data were obtained on patient characteristics, procedure parameters, acute efficacy, and adverse events. With an average of 73 patients treated per centre (range 7-291), full cohort included 1758 patients: mean age 61.6 years (range 19-92), female 34%, first-time ablation 94%, paroxysmal/persistent AF 58/35%. Most procedures employed deep sedation without intubation (82.1%), and 15.1% were discharged same day. Pulmonary vein isolation (PVI) was successful in 99.9% (range 98.9-100%). Procedure time was 65 min (38-215). There were no oesophageal complications or phrenic nerve injuries persisting past hospital discharge. Major complications (1.6%) were pericardial tamponade (0.97%) and stroke (0.4%); one stroke resulted in death (0.06%). Minor complications (3.9%) were primarily vascular (3.3%), but also included transient phrenic nerve paresis (0.46%), and TIA (0.11%). Rare complications included coronary artery spasm, haemoptysis, and dry cough persistent for 6 weeks (0.06% each).In a large cohort of unselected patients, PFA was efficacious for PVI, and expressed a safety profile consistent with preferential tissue ablation. However, the frequency of 'generic' catheter complications (tamponade, stroke) underscores the need for improvement.

The role of catheter ablation in elderly patients with atrial fibrillation (AF) is unclear. Pulsed field ablation (PFA) demonstrates a favorable clinical profile, however, data on elderly patients are lacking.

Abstract Background Early recurrences of atrial tachyarrhythmia (ERAT) are commonly observed after pulmonary vein isolation (PVI) with thermal energies. ERAT during the 90-day blanking period (BP) should not be considered therapy failure as the cardiac tissue is still healing and the long-term benefit of PVI may not be immediately apparent. With the introduction of pulsed field ablation (PFA), a non thermal, myocardial-specific ablation technology for atrial fibrillation (AF), the significance of ERAT following PVI is unclear. Methods EU-PORIA (EUropean real-world outcomes with Pulsed field ablatiOn in patients with symptomatic atRIAl fibrillation), a multicentre international registry, collected data from 1233 patients treated with the pentaspline PFA catheter. For the current analysis, patients with a previous AF ablation procedure, patients treated with lesions beyond PVI, and patients without complete follow up data (during and following the BP) were excluded. The rate and significance of ERAT following PFA PVI were analysed. Results This subanalysis included 1011 patients (38% female, 66±11 years old, 64% paroxysmal atrial fibrillation [PAF]). ERATs were recorded in 178/1011 (18%) of patients (16% in PAF and 21% in persAF, p=0,021). Notably, ERAT patients were older (67,1±11,4 Vs 65,4±10,9, p=0,015) and had a higher median CHA2DS2-VASc Score (2,5 [IQR:1-4] Vs 2 [IQR:1-3]; p=0,019). The 35-mm catheter was more often used in ERAT patients (48/178(27%) Vs 148/833(18%) – p=0,005). At a median follow-up of 365 days (IQR 347-390), 100/178(56%) of patients with ERAT had documented late recurrence (LR), compared to only 147/833(18%) of patients in sinus rhythm throughout BP (p<0,001). Kaplan Meier estimates for overall freedom from AF/AT outside of the BP was 77% at one year for all patients. Patients with ERAT had a significantly lower freedom from AF/AT compared to patients with no ERAT (42% vs 84%, log-rank p<0,001). The absence of ERAT was associated with long-term success independent of the type of AF (41% Vs 88% in PAF, 43% vs 74% in persistent AF; p<0,001 for both). Among ERAT patients, no additional predictors for LR were identified. Conclusions In this large multicentre international registry, early recurrence of atrial tachyarrhythmia following PFA PVI were recorded in 18% of patients. ERAT was associated with late recurrences in the majority of cases, independent of AF type. The need for a blanking period following non thermal energy ablation for atrial fibrillation should be further questioned.

Abstract Background Pulsed field ablation (PFA) is a novel, nonthermal, cardiac tissue selective ablation modality. To date, radio-frequency (RF) guided high-power-short-duration (HPSD) ablation represents the gold standard for pulmonary vein isolation (PVI) in patients with atrial fibrillation (AF). This study investigated the efficacy of PFA-PVI versus HPSD-PVI in terms of single-procedure arrhythmia-free outcome and safety. Methods Consecutive, paroxysmal AF patients who underwent PVI using PFA or HPSD were enrolled. In group PFA, PVI was performed using a 31/35-mm pentaspline PFA catheter. The ablation procedure in group HPSD was performed with HPSD-RF energy (45 watts), using Ablation Index (AI) and the CLOSE protocol. The CLOSE protocol combines AI and ≤6 mm interlesion distance using a 4-mm surround flow catheter. Results A total of 420 patients (group PFA: 211; group HPSD: 209) were included (55% men; age 67 ± 10 years). There was no difference between both groups with regard to age, gender and CHA2DS2-VASc-Score. Complete isolation of all PVs was achieved in 100% of patients. Procedure time was significantly shorter in group PFA (74 ± 41 min vs. 127 ± 34 min; p < 0.001); fluoroscopy time and dose area product were significantly longer in group PFA (18 ± 7 min vs. 4 ± 3 min; p < 0.01 and 555 ± 460 uGym2 vs. 213 ± 273 uGym2; p <0.01). Overall procedural complications were 1,4% in group PFA and 5,2 % in group HPSD (p < 0.01), driven by a higher tamponade rate in group HPSD. During a mean follow-up of 12 months after a single procedure, 170 (81%) patients of group PFA were free of arrhythmia recurrence versus 160 (76%) patients in group HPSD (p = 0.798) (Figure 1). Conclusions PVI using PFA compared to PVI using HPSD shows a similar acute efficacy but a significantly reduced complication rate and a shorter procedure time. One-year clinical success rates are favorable, but not different between groups.Figure 1

BACKGROUND: Recent studies have demonstrated the benefit of early ablation in preventing the progression of atrial fibrillation (AF). Clinical practice has reflected this shift in AF management and no longer requires patients to fail antiarrhythmic drugs (AADs) before receiving ablation. However, there is limited evidence on outcomes with pulsed field ablation (PFA) as a first-line therapy. Examination of real-world data may shed light on clinical practices and the effectiveness of PFA with and without a prior history of AAD usage. METHODS: EU-PORIA is an all-comer AF registry enrolling consecutive patients treated with the pentaspline PFA catheter at 7 high-volume centers in Europe. This subanalysis evaluates patients with a history of class I/III AAD use versus those with no documented history of class I/III AAD use (first-line patients). Patients with incomplete AAD history, long-standing persistent AF, and those undergoing a repeat ablation procedure were excluded. Patients were treated and followed based on institutional standard of care. Any episode of atrial tachycardia or AF lasting longer than 30 s was considered an arrhythmia recurrence. RESULTS: Of 1233 patients enrolled in EU-PORIA, 1091 met the inclusion criteria (mean age, 66 years; 40% females; and persistent AF, 36%). Pulmonary vein isolation-only was used in 90% of the patients, and 10% received extra-PV ablation. Ablation as the first-line approach was chosen in 589 patients, and 502 patients had prior class I/III AAD use. In the first-line PFA group, paroxysmal AF was more frequent (68% versus 59%; P <0.001), and pulmonary vein isolation-only was more frequent (93% versus 86%; P <0.001). At 1-year follow-up, freedom from AF/atrial tachycardia recurrence was similar in the ablation-first versus the ablation after failed AAD group (78% versus 74%, respectively; P =0.076). CONCLUSION: In this large real-world PFA registry, freedom from AF/atrial tachycardia recurrence after 1 year was similar in patients undergoing PFA as a first-line treatment and those with prior failed AAD therapy. REGISTRATION: URL: https://www.clinicaltrials.gov ; Unique identifier: NCT05823818.

Abstract Background Non-thermal pulsed field ablation (PFA) is an emerging technology to perform pulmonary vein isolation (PVI) for atrial fibrillation (AF). Different PFA systems are available, but no comparative data exist. Purpose Randomized trial to compare single-tip versus single-shot PFA for initial PVI in paroxysmal AF patients. Methods In this single-center trial, paroxysmal AF patients are prospectively enrolled and 1:1 randomized in the single-tip or single-shot PFA group. Single-tip PVI is performed using a PFA generator and a 3.5mm contact-force enabled ablation catheter guided by 3D mapping system. The pulsed electric field dosing is 25 Ampere (A) (anterior) and 22 A (posterior), respectively. In the single-shot PVI group, a 31 or 35mm pentaspline PFA catheter is used for fluoroscopy-guided PVI. Eight PFA applications (2.0 kV) are applied per PV. In this interim analysis, acute efficacy, safety and short term clinical outcome within the 3 months blanking period were assessed. A subset of patients underwent cerebral MRI to detect silent lesions. Results To date, 50 patients were enrolled and underwent PVI in conscious sedation (25 single-tip, 25 single-shot, 63 ± 5 years, 42% female, CHA2DS2-VASc 2 [1-3]). There were no differences in baseline characteristics. Acute PVI was achieved in 100%. In the single-tip group, total procedure time was significantly longer (125 ± 31 min vs. 44 ± 12 min, p &lt;0.001) and fluoroscopy time was significantly shorter (4 ± 2 min vs. 15 ± 6 min, p &lt;0.001) as compared to the single-shot group. One groin hematoma was noted in the single-shot group. In the single-tip group, 1 aneurysm spurium was detected and 1 pericardial tamponade requiring drainage resulted from coughing during single-tip PFA while no real-time visualization of the catheter was available. No permanent sequelae occurred. There were no PFA specific complications and no cerebral embolisms were detected in all 14 MRI scans. At 3 months, 92% (single-shot group) and 80% in the single-tip group were free from arrhythmia (p=0.42). AF recurrences in the blanking period occurred in 2 patients in the single-shot group and in 5 patients in the single-tip group after a median of 2 [1-5] days following the procedure. Conclusions In this interim analysis of a randomized trial, single-shot or single-tip PFA for PVI both demonstrated high acute efficacy and a favourable 3 months clinical outcome. Procedural time was significantly longer in the single-tip PFA group. No silent lesions were detected in cerebral MRI. Non-availability of real-time visualization and contact-force information of the single-tip ablation catheter during energy application is a current technical limitation that could be associated with complications.

Abstract Introduction Pulsed field ablation (PFA) is a "single-shot" non thermal ablation modality for atrial fibrillation (AF). In general, obesity is associated with increased risk of AF recurrence after catheter ablation with thermal energy sources. Purpose We aimed to assess the impact of body mass index (BMI) on procedural characteristics, safety, acute efficacy and long-term outcomes of PFA for symptomatic AF. Methods Of 1233 subjects enrolled in the EU-PORIA registry, in our subanalysis we included 1055 patients undergoing de novo pulmonary vein isolation (PVI)-only ablation procedure for symptomatic AF using the pentaspline PFA catheter from March 2021 until May 2022 at seven high-volume European centers. Patients were divided into two groups based on BMI: normal weight (nW, &lt; 25 kg/m2) and overweight (oW, ≥ 25 kg/m2). Overweight patients were further categorized into three subgroups: pre-obesity (pOb, 25-29.9 kg/m2), obesity (Ob, 30-34.9 kg/m2) and severe obesity (sOb, ≥ 35 kg/m2). Clinical and procedural characteristics, complications and follow up data were collected. Results A total of 1055 patients (39% female, mean age 65,7±10,9 years, 65% paroxysmal AF) were enrolled. 32% of patients were normal weight (nW) and 68% overweight (oW). Among oW group, 438 subjects (41%) were assigned to pOb group, 204 (19%) to Ob, and 71 (7%) to sOb. Acute PVI was achieved in 100% of cases. The median skin-to-skin procedure and the median fluoroscopy time were similar between nW and oW and in all investigational subgroups, but radiation exposure increased in line with BMI (p&lt;0.001). Periprocedural complications were 5% in nW, 1.6% in pOb, 3.9% in Ob, and 2.8% in sOb (p=0.06). The Kaplan-Meier estimate of arrhythmia-free survival was 80.2% in nW and 71.9% in oW (p=0.017). Each unit increment in BMI was associated with 4.2% increase in risk of AF/AT recurrence. Severe obese patients presented the highest 1-year AT/AF recurrence rate (37.2%). In the sOb group the rate of recurrence was not influenced by the type of AF (PAF 65.7% vs. pers AF 59.4%; p=0.484). Conclusion Overweight patients seem to experience more AF recurrences even after PFA PVI, mainly driven by a higher recurrence rate for BMI ≥ 35 kg/m2. Weight reduction programs remain crucial, nevertheless, reduced procedural times, good safety profile and acceptable 1-year observed AF/AT freedom make PFA a feasible strategy for AF rhythm control in patients with BMI ≥ 25 kg/m2.Freedom from AF/AT recurrence