This selection from the NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) for Bladder Cancer focuses on the clinical presentation and workup of suspected bladder cancer, treatment of non–muscle-invasive urothelial bladder cancer, and treatment of metastatic urothelial bladder cancer because important updates have recently been made to these sections. Some important updates include recommendations for optimal treatment of non–muscle-invasive bladder cancer in the event of a bacillus Calmette-Guérin (BCG) shortage and details about biomarker testing for advanced or metastatic disease. The systemic therapy recommendations for second-line or subsequent therapies have also been revised. Treatment and management of muscle-invasive, nonmetastatic disease is covered in the complete version of the NCCN Guidelines for Bladder Cancer available at NCCN.org . Additional topics covered in the complete version include treatment of nonurothelial histologies and recommendations for nonbladder urinary tract cancers such as upper tract urothelial carcinoma, urothelial carcinoma of the prostate, and primary carcinoma of the urethra.

To determine if escalated radiation dose using hypofractionation significantly reduces biochemical and/or clinical disease failure (BCDF) in men treated primarily for prostate cancer.Between June 2002 and May 2006, men with favorable- to high-risk prostate cancer were randomly allocated to receive 76 Gy in 38 fractions at 2.0 Gy per fraction (conventional fractionation intensity-modulated radiation therapy [CIMRT]) versus 70.2 Gy in 26 fractions at 2.7 Gy per fraction (hypofractionated IMRT [HIMRT]); the latter was estimated to be equivalent to 84.4 Gy in 2.0 Gy fractions. High-risk patients received long-term androgen deprivation therapy (ADT), and some intermediate-risk patients received short-term ADT. The primary end point was the cumulative incidence of BCDF. Secondarily, toxicity was assessed.There were 303 assessable patients with a median follow-up of 68.4 months. No significant differences were seen between the treatment arms in terms of the distribution of patients by clinicopathologic or treatment-related (ADT use and length) factors. The 5-year rates of BCDF were 21.4% (95% CI, 14.8% to 28.7%) for CIMRT and 23.3% (95% CI, 16.4% to 31.0%) for HIMRT (P = .745). There were no statistically significant differences in late toxicity between the arms; however, in subgroup analysis, patients with compromised urinary function before enrollment had significantly worse urinary function after HIMRT.The hypofractionation regimen did not result in a significant reduction in BCDF; however, it is delivered in 2.5 fewer weeks. Men with compromised urinary function before treatment may not be ideal candidates for this approach.

Cisplatin-based neoadjuvant chemotherapy (NAC) before cystectomy is the standard of care for muscle-invasive bladder cancer (MIBC), with 25–50% of patients expected to achieve a pathologic response. Validated biomarkers predictive of response are currently lacking. To discover and validate biomarkers predictive of response to NAC for MIBC. Pretreatment MIBC samples prospectively collected from patients treated in two separate clinical trials of cisplatin-based NAC provided the discovery and validation sets. DNA from pretreatment tumor tissue was sequenced for all coding exons of 287 cancer-related genes and was analyzed for base substitutions, indels, copy number alterations, and selected rearrangements in a Clinical Laboratory Improvements Amendments–certified laboratory. The mean number of variants and variant status for each gene were correlated with response. Variant data from the discovery cohort were used to create a classification tree to discriminate responders from nonresponders. The resulting decision rule was then tested in the independent validation set. Patients with a pathologic complete response had more alterations than those with residual tumor in both the discovery (p = 0.024) and validation (p = 0.018) sets. In the discovery set, alteration in one or more of the three DNA repair genes ATM, RB1, and FANCC predicted pathologic response (p < 0.001; 87% sensitivity, 100% specificity) and better overall survival (p = 0.007). This test remained predictive for pathologic response in the validation set (p = 0.033), with a trend towards better overall survival (p = 0.055). These results require further validation in additional sample sets. Genomic alterations in the DNA repair-associated genes ATM, RB1, and FANCC predict response and clinical benefit after cisplatin-based chemotherapy for MIBC. The results suggest that defective DNA repair renders tumors sensitive to cisplatin. Chemotherapy given before bladder removal (cystectomy) improves the chance of cure for some but not all patients with muscle-invasive bladder cancer. We found a set of genetic mutations that when present in tumor tissue predict benefit from neoadjuvant chemotherapy, suggesting that testing before chemotherapy may help in selecting patients for whom this approach is recommended.

Urothelial tumors represent a spectrum of diseases with a range of prognosis. After a diagnosis is established at any point within the urothelial tract, the patient remains at risk for developing a new lesion at a different or the same location and at a similar or more advanced stage. Continued monitoring for recurrence is an essential part of management, because most recurrences are superficial and can be managed endoscopically. Within each category of disease, more refined methods to determine prognosis and guide management, based on molecular staging, are under development with the goal of optimizing the individual patient's likelihood of cure and chance for organ preservation. For patients with more extensive disease, newer treatments typically involve combined-modality approaches, using recently developed surgical procedures, or three-dimensional treatment planning for more precise delivery of radiation therapy. Although these are not appropriate in all cases, they do offer the promise of an improved quality of life and prolonged survival. Finally, within the category of metastatic disease, a number of new agents have been identified that appear to be superior to those currently considered to be standard therapies. Experts believe, therefore, that the treatment of urothelial tumors will evolve rapidly over the next few years, with improved outcomes for patients at all stages of disease.

Neoadjuvant cisplatin-based chemotherapy is standard of care for muscle-invasive bladder cancer (MIBC); however, it is infrequently adopted in practice because of concerns regarding toxicity and delay to cystectomy. We hypothesized that three cycles of neoadjuvant accelerated methotrexate, vinblastine, doxorubicin, and cisplatin (AMVAC) would be safe, shorten the time to surgery, and yield similar pathologic complete response (pT0) rates compared with historical controls.

This selection from the NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) for Bladder Cancer focuses on systemic therapy for muscle-invasive urothelial bladder cancer, as substantial revisions were made in the 2017 updates, such as new recommendations for nivolumab, pembrolizumab, atezolizumab, durvalumab, and avelumab. The complete version of the NCCN Guidelines for Bladder Cancer addresses additional aspects of the management of bladder cancer, including non-muscle-invasive urothelial bladder cancer and nonurothelial histologies, as well as staging, evaluation, and follow-up.

The NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology for Bladder Cancer provide recommendations for the diagnosis, evaluation, treatment, and follow-up of patients with bladder cancer. These NCCN Guidelines Insights discuss important updates to the 2018 version of the guidelines, including implications of the 8th edition of the AJCC Cancer Staging Manual on treatment of muscle-invasive bladder cancer and incorporating newly approved immune checkpoint inhibitor therapies into treatment options for patients with locally advanced or metastatic disease.

The NCCN Guidelines for Bladder Cancer provide recommendations for the diagnosis, evaluation, treatment, and follow-up of patients with bladder cancer and other urinary tract cancers (upper tract tumors, urothelial carcinoma of the prostate, primary carcinoma of the urethra). These NCCN Guidelines Insights summarize the panel discussion behind recent important updates to the guidelines regarding the treatment of non–muscle-invasive bladder cancer, including how to treat in the event of a bacillus Calmette-Guérin (BCG) shortage; new roles for immune checkpoint inhibitors in non–muscle invasive, muscle-invasive, and metastatic bladder cancer; and the addition of antibody–drug conjugates for metastatic bladder cancer.