Continuing Medical Education Course for “American Society of Echocardiography Consensus Statement on the Clinical Applications of Ultrasonic Contrast Agents in Echocardiography”Accreditation StatementThe American Society of Echocardiography (ASE) is accredited by the Accreditation Council for Continuing Medical Education to provide continuing medical education for physicians.The ASE designates this educational activity for a maximum of 1 AMA PRA Category 1 Credit.™ Physicians should only claim credit commensurate with the extent of their participation in the activity.The American Registry of Diagnostic Medical Sonographers and Cardiovascular Credentialing International recognize the ASE's certificates and have agreed to honor the credit hours toward their registry requirements for sonographers.The ASE is committed to resolving all conflict-of-interest issues, and its mandate is to retain only those speakers with financial interests that can be reconciled with the goals and educational integrity of the educational program. Disclosure of faculty and commercial support sponsor relationships, if any, have been indicated.Target AudienceThis activity is designed for all cardiovascular physicians, cardiac sonographers, and nurses with a primary interest and knowledge base in the field of echocardiography; in addition, residents, researchers, clinicians, sonographers, and other medical professionals having a specific interest in contrast echocardiography may be included.ObjectivesUpon completing this activity, participants will be able to: 1. Demonstrate an increased knowledge of the applications for contrast echocardiography and their impact on cardiac diagnosis. 2. Differentiate the available ultrasound contrast agents and ultrasound equipment imaging features to optimize their use. 3. Recognize the indications, benefits, and safety of ultrasound contrast agents, acknowledging the recent labeling changes by the US Food and Drug Administration (FDA) regarding contrast agent use and safety information. 4. Identify specific patient populations that represent potential candidates for the use of contrast agents, to enable cost-effective clinical diagnosis. 5. Incorporate effective teamwork strategies for the implementation of contrast agents in the echocardiography laboratory and establish guidelines for contrast use. 6. Use contrast enhancement for endocardial border delineation and left ventricular opacification in rest and stress echocardiography and unique patient care environments in which echocardiographic image acquisition is frequently challenging, including intensive care units (ICUs) and emergency departments. 7. Effectively use contrast echocardiography for the diagnosis of intracardiac and extracardiac abnormalities, including the identification of complications of acute myocardial infarction. 8. Assess the common pitfalls in contrast imaging and use stepwise, guideline-based contrast equipment setup and contrast agent administration techniques to optimize image acquisition.Author DisclosuresSharon L. Mulvagh: research grant, Lantheus Medical Imaging, GE Healthcare, and Astellas Pharma; consultant/advisory, Acusphere, Point Biomedical. Mani A. Vannan: research grant, other research support, speaker bureau/honoraria, and consultant/advisory board, Lantheus Medical Imaging. Harald Becher: research grant, Philips, Sonosite, and Toshiba; speaker bureau/honoraria, Lantheus Medical Imaging; consultant/advisory board, Point Biomedical, Bracco, Acusphere, ICON, Lantheus Medical Imaging. S. Michelle Bierig: research grant, Lantheus Medical Imaging, Amersham. Peter N. Burns: consultant/advisory board, Philips Ultrasound, Lantheus Medical Imaging. Dalane W. Kitzman: research grant, Lantheus Medical Imaging, IMCOR, Sonus; speakers bureau, Lantheus Medical Imaging; consultant/advisory board, Lantheus Medical Imaging, Acusphere. Itzhak Kronzon: research grant, GE Healthcare. Arthur J. Labovitz: consultant/advisory board, ICON Medical. Roberto M. Lang: research grant, Acusphere, Point Biomedical; speaker bureau, Lantheus Medical Imaging; consultant/advisory board, Lantheus Medical Imaging. Julio E. Perez: consultant/advisory board, Biomedical Systems. Thomas R. Porter: research grant, Lantheus Medical Imaging; consultant/advisory board, Acusphere, ImaRx. Judy Rosenbloom: paid consultant with ultrasound equipment manufacturers. Kevin Wei: research grant, Lantheus Medical Imaging, Philips Ultrasound; consultant/advisory board, Acusphere. The following stated no disclosures: Harry Rakowski, Sahar S. Abdelmoneim, Ramon Castello, Patrick D. Coon, Mary E. Hagen, James G. Jollis, Thomas R. Kimball, Joseph Mathew, Stuart Moir, Sherif F. Nagueh, Alan S. Pearlman, G. Monet Strachan, Srihari Thanigaraj, Anna Woo, Eric H. C. Yu, and William A. Zoghbi.Conflicts of Interest: The authors have no conflicts of interest to disclose except as noted above.Estimated Time to Complete This Activity: 1 hour Continuing Medical Education Course for “American Society of Echocardiography Consensus Statement on the Clinical Applications of Ultrasonic Contrast Agents in Echocardiography” The American Society of Echocardiography (ASE) is accredited by the Accreditation Council for Continuing Medical Education to provide continuing medical education for physicians. The ASE designates this educational activity for a maximum of 1 AMA PRA Category 1 Credit.™ Physicians should only claim credit commensurate with the extent of their participation in the activity. The American Registry of Diagnostic Medical Sonographers and Cardiovascular Credentialing International recognize the ASE's certificates and have agreed to honor the credit hours toward their registry requirements for sonographers. The ASE is committed to resolving all conflict-of-interest issues, and its mandate is to retain only those speakers with financial interests that can be reconciled with the goals and educational integrity of the educational program. Disclosure of faculty and commercial support sponsor relationships, if any, have been indicated. This activity is designed for all cardiovascular physicians, cardiac sonographers, and nurses with a primary interest and knowledge base in the field of echocardiography; in addition, residents, researchers, clinicians, sonographers, and other medical professionals having a specific interest in contrast echocardiography may be included. Upon completing this activity, participants will be able to: 1. Demonstrate an increased knowledge of the applications for contrast echocardiography and their impact on cardiac diagnosis. 2. Differentiate the available ultrasound contrast agents and ultrasound equipment imaging features to optimize their use. 3. Recognize the indications, benefits, and safety of ultrasound contrast agents, acknowledging the recent labeling changes by the US Food and Drug Administration (FDA) regarding contrast agent use and safety information. 4. Identify specific patient populations that represent potential candidates for the use of contrast agents, to enable cost-effective clinical diagnosis. 5. Incorporate effective teamwork strategies for the implementation of contrast agents in the echocardiography laboratory and establish guidelines for contrast use. 6. Use contrast enhancement for endocardial border delineation and left ventricular opacification in rest and stress echocardiography and unique patient care environments in which echocardiographic image acquisition is frequently challenging, including intensive care units (ICUs) and emergency departments. 7. Effectively use contrast echocardiography for the diagnosis of intracardiac and extracardiac abnormalities, including the identification of complications of acute myocardial infarction. 8. Assess the common pitfalls in contrast imaging and use stepwise, guideline-based contrast equipment setup and contrast agent administration techniques to optimize image acquisition. Sharon L. Mulvagh: research grant, Lantheus Medical Imaging, GE Healthcare, and Astellas Pharma; consultant/advisory, Acusphere, Point Biomedical. Mani A. Vannan: research grant, other research support, speaker bureau/honoraria, and consultant/advisory board, Lantheus Medical Imaging. Harald Becher: research grant, Philips, Sonosite, and Toshiba; speaker bureau/honoraria, Lantheus Medical Imaging; consultant/advisory board, Point Biomedical, Bracco, Acusphere, ICON, Lantheus Medical Imaging. S. Michelle Bierig: research grant, Lantheus Medical Imaging, Amersham. Peter N. Burns: consultant/advisory board, Philips Ultrasound, Lantheus Medical Imaging. Dalane W. Kitzman: research grant, Lantheus Medical Imaging, IMCOR, Sonus; speakers bureau, Lantheus Medical Imaging; consultant/advisory board, Lantheus Medical Imaging, Acusphere. Itzhak Kronzon: research grant, GE Healthcare. Arthur J. Labovitz: consultant/advisory board, ICON Medical. Roberto M. Lang: research grant, Acusphere, Point Biomedical; speaker bureau, Lantheus Medical Imaging; consultant/advisory board, Lantheus Medical Imaging. Julio E. Perez: consultant/advisory board, Biomedical Systems. Thomas R. Porter: research grant, Lantheus Medical Imaging; consultant/advisory board, Acusphere, ImaRx. Judy Rosenbloom: paid consultant with ultrasound equipment manufacturers. Kevin Wei: research grant, Lantheus Medical Imaging, Philips Ultrasound; consultant/advisory board, Acusphere. The following stated no disclosures: Harry Rakowski, Sahar S. Abdelmoneim, Ramon Castello, Patrick D. Coon, Mary E. Hagen, James G. Jollis, Thomas R. Kimball, Joseph Mathew, Stuart Moir, Sherif F. Nagueh, Alan S. Pearlman, G. Monet Strachan, Srihari Thanigaraj, Anna Woo, Eric H. C. Yu, and William A. Zoghbi. Conflicts of Interest: The authors have no conflicts of interest to disclose except as noted above. Estimated Time to Complete This Activity: 1 hour Table of ContentsSynopsis of Suggested Applications for Ultrasound Contrast Agent Use 1180Purpose 1181Introduction 1181Contrast Agents 1181Contrast-Specific Ultrasound Imaging 1182AClinical Applications 1184aAssessment of Cardiac Structure and Function 1184iQuantification of LV Volumes and LVEF 1184iiCardiac Anatomy 1186LV Apical Abnormalities 1186LV Apical Hypertrophy 1186LV Noncompaction 1186LV Apical Thrombus 1186LV Apical Aneurysm 1187Complications of Myocardial Infarction 1187Abnormalities in Other Cardiac Chambers 1187iiiIntracardiac Masses 1187ivExtracardiac Anatomy 1187Vascular Imaging 1187Aortic Dissection and Other Pathology 1187Femoral Arterial Pseudoaneurysms 1187vDoppler Enhancement 1188bContrast Enhancement in Stress Echocardiography 1188cEchocardiography in the Emergency Department 1189dContrast Agent Use in the ICU 1189eContrast Agent Use in Cardiac Interventional Therapy 1191fUse of Contrast Agents in Pediatric Echocardiography 1191BSafety of Echocardiographic Contrast Agents 1192CEchocardiography Laboratory Implementation of Contrast Agent Use: A Team Approach 1193aRole of the Physician 1193bRole of the Sonographer 1194cRole of the Nurse 1194dTraining Issues 1194eCost-Effectiveness 1194DSummary of Recommendations for Ultrasonic Contrast Agent Use for Echocardiography 1195ESpecial Considerations 1195Synopsis of Suggested Applications for Ultrasound Contrast Agent Use•In difficult-to-image patients presenting for rest echocardiography with reduced image quality○To enable improved endocardial visualization and assessment of left ventricular (LV) structure and function when ≥2 contiguous segments are not seen on noncontrast images○To reduce variability and increase accuracy in LV volume and LV ejection fraction (LVEF) measurements by 2-dimensional (2D) echocardiography○To increase the confidence of the interpreting physician in LV functional, structure, and volume assessments•In difficult-to-image patients presenting for stress echocardiography with reduced image quality○To obtain diagnostic assessment of segmental wall motion and thickening at rest and stress○To increase the proportion of diagnostic studies○To increase reader confidence in interpretation•In all patients presenting for rest echocardiographic assessment of LV systolic function (not solely difficult-to-image patients)○To reduce variability in LV volume measurements through 2D echocardiography ○To increase the confidence of the interpreting physician in LV volume measurement•To confirm or exclude the echocardiographic diagnosis of the following LV structural abnormalities, when nonenhanced images are suboptimal for definitive diagnosis○Apical variant of hypertrophic cardiomyopathy○Ventricular noncompaction○Apical thrombus○Complications of myocardial infarction, such as LV aneurysm, pseudoaneurysm, and myocardial rupture•To assist in the detection and correct classification of intracardiac masses, including tumors and thrombi•For echocardiographic imaging in the intensive care unit (ICU) when standard tissue harmonic imaging does not provide adequate cardiac structural definition○For accurate assessment of LV volumes and LVEF○For exclusion of complications of myocardial infarction, such as LV aneurysm, pseudoaneurysm, and myocardial rupture•To enhance Doppler signals when a clearly defined spectral profile is not visible and is necessary to the evaluation of diastolic and/or valvular functionPurposeUltrasound contrast agents, used with contrast-specific imaging techniques, have an established role for diagnostic cardiovascular imaging in the echocardiography laboratory. This document focuses on when and how contrast agents are used to enhance the diagnostic capability of echocardiography. It also reviews the role of physicians, sonographers, and nurses, as well as ways to integrate the use of contrast agents into the echocardiography laboratory most efficiently. These recommendations are based on a critical review of the existing medical literature, including prospective clinical trials. Where no significant study data are available, recommendations are based on expert consensus opinion. Updating a previous publication,aMulvagh S.L. DeMaria A.N. Feinstein S.B. Burns P.N. Kaul S. Miller J.G. et al.Contrast echocardiography: current and future applications.J Am Soc Echocardiogr. 2000; 13: 331-342Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Google Scholar this document describes the evidence-based use of contrast echocardiography in clinical practice while acknowledging recent labeling changes by the US Food and Drug Administration (FDA) regarding contrast agent use and safety information, as described in section B.IntroductionRadiographic and paramagnetic contrast agents have an important role in current noninvasive imaging techniques. They are essential for delineating vascular structures with computed tomography (CP) and for perfusion and viability studies with magnetic resonance imaging, and they are an integral part of all nuclear cardiac imaging techniques. Historically, contrast agents have not been an integral component of the echocardiography imaging laboratory. However, a unique class of contrast agents composed of microbubbles, rather than dyes, chemical compounds, or radioisotopes, has been developed, along with new ultrasound imaging techniques that optimize their detection.Contrast AgentsUltrasound contrast agents have an established role in clinical diagnosis, patient management, and clinical research. The contrast agents that are approved by regulatory agencies for echocardiographic use throughout the world (Table 1) share the common indications, as approved by the FDA, of LV opacification (LVO) and LV endocardial border definition (EBD) in patients with technically suboptimal echocardiograms under rest conditions.bCohen J.L. Cheirif J. Segar D.S. Gillam L.D. Gottdiener J.S. Hausnerova E. et al.Improved left ventricular endocardial border delineation and opacification with Optison (FS069), a new echocardiographic contrast agent: results of a phase III multicenter trial.J Am Coll Cardiol. 1998; 32: 746-752Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (204) Google Scholar, cCrouse L.J. Cheirif J. Hanly D.E. Kisslo J.A. Labovitz A.J. Raichlen J.S. et al.Opacification and border delineation improvement in patients with suboptimal endocardial border definition in routine echocardiography: results of the phase III Albunex multicenter trial.J Am Coll Cardiol. 1993; 22: 1494-1500Abstract Full Text PDF PubMed Google Scholar, dLindner J.R. Dent J.M. Moos S.P. Jayaweera A.R. Kaul S. Enhancement of left ventricular cavity opacification by harmonic imaging after venous injection of Albunex.Am J Cardiol. 1997; 79: 1657-1662Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (92) Google Scholar, eAllen M.R. Pellikka P.A. Villarraga H.R. Klarich K.W. Foley D.A. Mulvagh S.L. et al.Harmonic imaging: echocardiographic enhanced contrast intensity and duration.Int J Card Imaging. 1999; 15: 215-220Crossref PubMed Scopus (15) Google Scholar, fKitzman D.W. Goldman M.E. Gillam L.D. Cohen J.L. Aurigemma G.P. Gottdiener J.S. Efficacy and safety of the novel ultrasound contrast agent perflutren (Definity) in patients with suboptimal baseline left ventricular echocardiographic images.Am J Cardiol. 2000; 86: 669-674Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (78) Google ScholarTable 1Echocardiographic contrast agentsAgentBubble size (μm), mean (range)GasShell compositionIndicationLevovist⁎Approved in Canada, Europe, and some Latin American and Asian countries.,†Bayer Schering Pharma AG (Berlin, Germany).2.0-3.0 (2.0-8.0)AirLipid (palmitic acid)LVO and DopplerOptison‡Approved by the FDA. Optison and Definity are also approved in Canada, and Definity is approved in Europe under the name Luminity.,§GE Healthcare (Princeton, NJ).4.7 (1.0-10.0)PerfluoropropaneHuman albuminLVO, EBD, and DopplerDefinity‡Approved by the FDA. Optison and Definity are also approved in Canada, and Definity is approved in Europe under the name Luminity.,∥Lantheus Medical Imaging (North Billerica, MA).1.5 (1.0-10.0)PerfluoropropanePhospholipidLVO, EBD, and DopplerSonoVue⁎Approved in Canada, Europe, and some Latin American and Asian countries.,#Bracco Diagnostics (Milan, Italy).2.5 (1.0-10.0)Sulfur hexafluoridePhospholipidLVO and DopplerCARDIOsphere⁎⁎Not yet FDA approved.,POINT Biomedical Corporation (San Carlos, CA).4.0 (3.0-5.0)NitrogenBiodegradable polymer bilayerMCEImagify⁎⁎Not yet FDA approved.,Acusphere (Watertown, MA).2.0DecafluorobutaneSynthetic polymerLVO and MCELVO, Left ventricular opacification; EBD, endocardial border definition; MCE, myocardial contrast echocardiography (perfusion). Approved in Canada, Europe, and some Latin American and Asian countries.† Bayer Schering Pharma AG (Berlin, Germany).‡ Approved by the FDA. Optison and Definity are also approved in Canada, and Definity is approved in Europe under the name Luminity.§ GE Healthcare (Princeton, NJ).∥ Lantheus Medical Imaging (North Billerica, MA).# Bracco Diagnostics (Milan, Italy). Not yet FDA approved.†† POINT Biomedical Corporation (San Carlos, CA).‡‡ Acusphere (Watertown, MA). Open table in a new tab The microbubbles have thin and relatively permeable shells and typically are filled with a high-molecular-weight gas (eg, perfluorocarbon [PFC]) that slows diffusion and dissolution within the bloodstream. After intravenous (IV) injection, the microbubbles transit rapidly through the lungs, cardiac chambers, and myocardium, without any clinical effect on LV function, coronary or systemic hemodynamics, ischemic markers, or pulmonary gas exchange. Optison (GE Healthcare, Princeton, NJ), with a shell derived from human serum albumin, was the first PFC-containing IV ultrasonographic contrast agent approved for LVO and EBD use in humans. Definity (Lantheus Medical Imaging, North Billerica, MA) has also received FDA approval for LVO and EBD. Definity is a lipid-coated microbubble formed from 2 components, a long-chain lipid and an emulsifier, that are combined by agitation in a vial pressurized with PFC gas. This mixture is activated (Vialmix; Lantheus Medical Imaging) before use. The design characteristics of these agents are intended to preserve gas within the bubble to increase the duration of opacification.None of these agents is yet approved by the FDA for assessment of myocardial perfusion. However, 2 additional agents, CARDIOsphere (POINT Biomedical Corporation, San Carlos, CA) and Imagify (Acusphere, Watertown, MA), have been evaluated in phase 3 pivotal studies for their indication in the diagnosis of coronary artery disease (CAD) by evaluation of myocardial perfusion, and both have been found to be noninferior to nuclear single photon-emission computed tomographic imaging.gWei K. Crouse L. Weiss J. Villanueva F. Schiller N. Naqvi T. et al.Comparison of usefulness of dipyridamole stress myocardial contrast echocardiography to technetium-99m sestamibi single-photon emission computed tomography for detection of coronary artery disease (PB127 multicenter phase 2 trial results).Am J Cardiol. 2003; 91: 1293-1298Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (75) Google Scholar One of these manufacturers(Acusphere) is seeking FDA approval for this indication at the time of this publication. Both agents are synthetic polymer-coated microspheres. CARDIOsphere has an albumin and polylactide shell, which has sufficient thickness to be stable in the bloodstream even though the encapsulated gas is nitrogen, which has high solubility in blood. CARDIOsphere's particular structure, with a relatively stiff, brittle shell and rapidly diffusing gas, makes it suitable for intermittent harmonic power Doppler imaging at higher levels of mechanical index (MI). Imagify has both a synthetic, biodegradable polymer shell and a slowly diffusing encapsulated gas (decafluorobutane) that improves microbubble persistence within the bloodstream and renders it suitable for low-MI insonation. The requirements of myocardial perfusion by echocardiography are different from those of LVO. This perfusion technique requires the ability to deplete a myocardial region of microspheres by a pulse of ultrasound and then assess the rapidity of replenishment as a surrogate for myocardial blood flow, akin to a negative indicator dilution bolus. In this way, semiquantitative and quantitative image interpretation can be performed.Contrast-Specific Ultrasound ImagingAlthough PFC gases and improved microbubble shell designs made ultrasound contrast agents more stable in the bloodstream, the ability of conventional echocardiographic imaging systems to detect them within the cardiac cavities and myocardial tissue was limited. The development of harmonic imaging, intermittent imaging, harmonic power Doppler, and, more recently, low-MI pulsing schemes has dramatically enhanced the ability to detect intravenously injected microbubbles in echocardiographic studies and to improve the duration of opacification. These methods all have in common the aim to detect the echo from bubbles and suppress the echo from tissue; they rely on the unique nonlinear behavior of a bubble in an acoustic field, the understanding of which is a prerequisite to a successful contrast study in the echocardiography laboratory.aMulvagh S.L. DeMaria A.N. Feinstein S.B. Burns P.N. Kaul S. Miller J.G. et al.Contrast echocardiography: current and future applications.J Am Soc Echocardiogr. 2000; 13: 331-342Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Google Scholar Current commercially available ultrasound scanners have prespecified vendor presets that are generally suitable to yield good LVO.Microbubbles in an ultrasound beam undergo resonant oscillation in response to the variations in acoustic pressure transmitted by the transducer. While the bubble oscillates, it is more stiff when compressed and less stiff when expanded. As a result, the radius of the bubble changes asymmetrically, and the reflected sound waves contain nonlinear components at multiples of the insonifying frequency. The creation of these microbubble “higher harmonics” yielded the first and most simple of the imaging methods, harmonic imaging.hBurns P.N. Harmonic imaging with ultrasound contrast agents.Clin Radiol. 1996; 51: 50-55PubMed Google Scholar Currently, harmonic imaging with contrast is rarely used in isolation because it is confounded by the tissue harmonic, which is created by nonlinear propagation of sound in tissue and results in incomplete suppression of the tissue echo. Indeed, the strength of the nonlinear components depends on the acoustic intensity, or MI, of the sound field.iMeltzer R.S. Food and Drug Administration ultrasound device regulation: the output display standard, the “mechanical index,” and ultrasound safety.J Am Soc Echocardiogr. 1996; 9: 216-220Abstract Full Text PDF PubMed Google Scholar Ultrasound imaging systems are required to provide a continuous display of the estimated MI used for imaging. The MI is a standardized estimate of the peak acoustic intensity, defined as the peak negative pressure [in megapascals] divided by the square root of the transmit frequency [in megahertz]. It should be noted that although a single MI value is estimated for a whole image, in reality it varies with depth and lateral location within the field of view. With use of a standard cardiac transducer at an MI > 0.1, most contrast microbubbles produce an echo with strong nonlinear components (Figure 1A). The role of the different contrast imaging modes is to create and detect these nonlinear components and display an image formed from them while suppressing the linear echoes from tissue and tissue motion.Different techniques may be used to create bubble-specific images. High-MI methods rely on the fact that ultrasound, when applied at intensities commonly used in conventional imaging, disrupts and eliminates most microbubble contrast agents. Indeed, continuous imaging in harmonic mode at high MI results in destruction of microbubbles and creates a “swirling” artifact (Figure 1B, and Supplementary Figure 1 and Supplementary Movies 1 and 2). This feature can be used to the sonographer's advantage, however, with intermittent imaging, because the destruction effect is rapid (normally within a few microseconds). A technique such as power Doppler, designed to detect changes due to blood flow, interprets the change that occurs when bubbles are disrupted as a Doppler shift by displaying a bright signal in the echocardiographic image at the location of bubble disruptionjBurns P.N. Powers J.E. Simpson D.H. Brezina A. Kolin A. Chin C.T. et al.Harmonic power mode Doppler using microbubble contrast agents: an improved method for small vessel flow imaging.in: Levy M. Schneider S.C. McAvoy B.R. 1994 IEEE Ultrasonics Symposium proceedings: an international symposium. Vol 3. Institute of Electrical and Electronics Engineers, New York1994: 1547-1550Google Scholar (Figure 1C). Another approach uses harmonic imaging and subtraction of the predisruption image from the postdisruption image, and yet another approach detects the ultraharmonics (at 1.5 times the transmitted frequency) scattered by a disrupting bubble.The advantage of higher MI methods is that they are sensitive to bubbles and thus effective for myocardial perfusion imaging.kPorter T.R. Xie F. Transient myocardial contrast after initial exposure to diagnostic ultrasound pressures with minute doses of intravenously injected microbubbles: demonstration and potential mechanisms.Circulation. 1995; 92: 2391-2395Crossref PubMed Google Scholar They yield a high signal-to-noise ratio, reduce artifact, and facilitate strict image interpretation criteria for perfusion assessment that is based on duration of time required for replenishment. The disadvantage for LVO and EBD is that immediately after the image is made, the tracer has disappeared in the tissue, and a replenishment time of ≥1 cardiac cycle must elapse before another image can be made. Image acquisition is generally triggered to the electrocardiogram, and the mode is referred to as intermittent triggered imaging.lPowers J.E. Burns P.N. Souquet J. Imaging instrumentation for ultrasound contrast agents.in: Nanda N.C. Schlief R. Goldberg B.B. Advances in echo imaging using contrast enhancement. 2nd ed. Kluwer Academic, Dordrecht, the Netherlands1997: 139-170Crossref Google Scholar Clearly, the wall motion information from the echocardiographic image cannot be gleaned when in intermittent triggered imaging mode, because the frame rate is extremely low.Real-time imaging of wall motion with LVO can only be achieved with methods that can detect bubbles without disrupting them, as occurs with low-MI imaging (Figure 1D, and Supplementary Figure 2 and Supplementary Movies 2 and 3). Thus, only the low-MI modes described below are relevant to the FDA-approved indication of LVO and EBD. The MI is held below 0.2, and a sequence of pulses is sent along each scan line, with each pulse differing in phase or amplitude, or both. The resulting stream of echoes is then processed so that when added together, the echoes from linear scatterers, such as tissue, cancel out completely, leaving only those from nonlinear scatterers, such as the bubbles. These pulse inversion or amplitude modulation techniques can be extended to include filters that eliminate tissue motion, so that bubbles can be detected in real time, even in the moving myocardium.mSimpson D.H. Chin C.T. Burns P.N. Pulse inversion Doppler: a new method for detecting nonlinear echoes from microbubble contrast agents.IEEE Trans Ultrason Ferroelectr Freq Control. 1999; 46: 372-382Crossref PubMed Scopus (387) Google Scholar The disadvantage of low-MI modes is only relevant to the assessment of myocardial perfusion. These low-MI modes are less sensitive to bubbles than high-MI imaging. The advantage of low-MI perfusion imaging is that it can be used in a continuum of evaluation of wall motion and perfusion assessme

Attention ASE Members:ASE has gone green! Visit www.aseuniversity.org to earn free CME through an online activity related to this article. Certificates are available for immediate access upon successful completion of the activity. Non-members will need to join ASE to access this great member benefit! ASE has gone green! Visit www.aseuniversity.org to earn free CME through an online activity related to this article. Certificates are available for immediate access upon successful completion of the activity. Non-members will need to join ASE to access this great member benefit! Ensuring a high level of quality in echocardiography is a primary goal of the American Society of Echocardiography (ASE). Establishing a definition of quality in cardiovascular imaging has been challenging, and there has been limited agreement on quality standards for imaging. Quality can be measured as adherence to established guidelines for the use of a technology to ensure patient satisfaction and outcomes. However, specific criteria to ensure quality must be established for each phase of the process, from considering a test for a patient to incorporating the results of the test appropriately into patient care. The purpose of this report is to provide a framework for echocardiographic quality assessment and improvement. Because this report builds on prior ASE efforts in this arena, some of the recommendations have been presented before.1Kisslo J. Byrd III, B.F. Geiser E.A. Gresser C. Gillam L.D. Watkins-Ivy T. et al.Recommendations for continuous quality improvement in echocardiography.J Am Soc Echocardiogr. 1995; 8: S1-S28Abstract Full Text PDF PubMed Google Scholar Because this document establishes guidelines in the various components of quality in echocardiographic imaging services, the initial goal is to highlight general recommendations for minimum quality standards and provide some numerical or threshold values for compliance. Thus, the standards recommended in this document are realistic goals for the average practitioner. Although these recommendations focus on adult echocardiography, most are applicable or can easily be modified for pediatric, fetal, and intraoperative echocardiography. Objective studies linking quality measures in echocardiography to outcomes are frequently lacking, and thus statements expressed in this document are based primarily on expert opinion. The committee used the “dimensions of care” framework for cardiac imaging reported recently.2Douglas P. Chen J. Gillam L. Hendel R. Hundley W.G. Masoudi F. et al.Achieving quality in cardiovascular imaging: proceedings from the American College of Cardiology-Duke University Medical Center Think Tank on Quality in Cardiovascular Imaging.J Am Coll Cardiol. 2006; 48: 2141-2151Crossref PubMed Scopus (117) Google Scholar, 3Douglas P.S. Chen J. Gillam L. Hendel R. Hundley W.G. Masoudi F. et al.Achieving Quality in Cardiovascular Imaging II: proceedings from the Second American College of Cardiology—Duke University Medical Center Think Tank on Quality in Cardiovascular Imaging.JACC Cardiovasc Imaging. 2009; 2: 231-240Crossref PubMed Scopus (61) Google Scholar This model divides the process of clinical echocardiography into the laboratory structure and the imaging process. The imaging process can be further separated into five areas that may influence patient outcome: patient selection, image acquisition, image interpretation, results communication, and the incorporation of results into care. In all of these domains, distinct benchmarks of quality can be established. The laboratory structure can be divided into a minimum of four components: the physical laboratory, the equipment, the sonographer, and the physician. The ASE has previously addressed the issue of quality of the laboratory, sonographers, and physicians in its proposed local coverage determination (http://www.asefiles.org/LCD.pdf). Existing echocardiography laboratories should be accredited by the Intersocietal Commission for the Accreditation of Echocardiography Laboratories. New laboratories should have processes for moving the laboratories toward laboratory accreditation by submitting applications within 2 years of the onset of operation. The ASE recognizes that the process of lab accreditation is resource intensive and may require the commitment of additional personnel. Laboratory accreditation alone, however, is not sufficient, as there are facets of laboratory operation and needs for laboratory policies that are not currently addressed by the laboratory accreditation process of the Intersocietal Commission for the Accreditation of Echocardiography Laboratories. For example, in addition to the typical methods for requesting an echocardiographic study, a mechanism should be in place for ordering urgent echocardiographic studies and for communicating the urgency of studies to the laboratory staff members and interpreting physicians. This mechanism should be understood by all ordering physicians. Sufficient support staff members should be available to assist with scheduling and reporting of studies and to ensure the timely relay of results to ordering clinicians. Sufficient laboratory staff members must be able to recognize and respond to common medical emergencies and have competency in basic life support skills. The laboratory space must have the necessary sanitizing equipment, ranging from a designated room to perform high-level disinfection of transesophageal echocardiographic (TEE) probes to necessary cleansing products for the transthoracic echocardiographic (TTE) transducers, ultrasound machines, and beds. Sinks and approved hand cleaners must be readily available in each area in which echocardiography is performed. The equipment available for the performance of echocardiographic procedures must be capable of performing two-dimensional, M-mode, and color and spectral (both flow and tissue) Doppler imaging. The display must be able to identify the institution, patient name, and date and time of study. The electrocardiogram and depth or flow velocity calibrations must be present on all displays. The machines should have the capability to display other physiologic signals, such as phases of respiration. If the laboratory performs stress echocardiography, a sufficient number of machines must have software that allows split-screen and quad-screen display for simultaneous image comparison. Transducers that can provide high-frequency and low-frequency imaging, as well as a dedicated nonimaging continuous-wave Doppler transducer, must be available for transthoracic imaging.1Kisslo J. Byrd III, B.F. Geiser E.A. Gresser C. Gillam L.D. Watkins-Ivy T. et al.Recommendations for continuous quality improvement in echocardiography.J Am Soc Echocardiogr. 1995; 8: S1-S28Abstract Full Text PDF PubMed Google Scholar Pediatric laboratories must have transducers that cover the proper frequency range for high-resolution imaging of patients of the variety of sizes present in the pediatric population. Transesophageal imaging probes should be multiplane. All machines should have harmonic imaging capabilities and other instrument settings to enable the optimization of both standard and contrast-enhanced ultrasound exams. Each machine must also have a digital image storage method that should be compatible with Digital Imaging and Communications in Medicine standards.4Thomas J.D. Adams D.B. DeVries S. Ehler D. Greenberg N. Garcia M. et al.Guidelines and recommendations for digital echocardiography: a report from the Digital Echocardiography Committee of the American Society of Echocardiography.J Am Soc Echocardiogr. 2005; 18: 287-297Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (63) Google Scholar Study images must be maintained for the time period mandated for medical record retention in individual states. Contrast agents and intravenous supplies should be available for staff members to use for patients who are difficult to image. Echocardiographic imaging beds, which include a drop-down portion of the mattress to facilitate apical imaging, are recommended. Equipment required to treat medical emergencies, including oxygen, suction, and “code” carts, must be available. The accuracy of all laboratory imaging equipment should be tested, and laboratories should adhere to manufacturers’ recommendations regarding preventive maintenance. The results of this testing and all service records for all equipment must be maintained in the laboratory. Each sonographer should achieve and maintain minimum standards in education and credentialing within 2 years of the start of employment. This includes the initial education required to be eligible for credentialing exams and the continuing education required to ensure competency, maintain credentials, and become familiar with the latest technologies. Credentialing can be as a registered diagnostic cardiac sonographer through the American Registry of Diagnostic Medical Sonographers or as a registered cardiac sonographer through Cardiovascular Credentialing International. For sonographers who perform pediatric or fetal echocardiography, the minimum standard includes more specialized credentials. Some sonographers may be required to have a work experience component prior to eligibility for credentialing exams, and so it is recognized that laboratories may employ some sonographers who may not yet have credentials. However, in such circumstances, a credentialed sonographer should be immediately available to provide supervision. A majority of the echocardiographic studies in a laboratory should be performed by a credentialed sonographer, and a majority of the sonographers should have appropriate cardiac sonographer credentials. The laboratory should demonstrate a process aimed at having all sonographers credentialed. Local or state requirements, including licensure, may also exist for sonographers and must be fulfilled. All physicians independently interpreting echocardiograms must have a minimum of level II training in TTE imaging as defined by the American College of Cardiology/American Heart Association/American College of Physicians-American Society of Internal Medicine Task Force on Clinical Competence in Echocardiography or its equivalent and must meet annual criteria to maintain that competence.5Quinones M.A. Douglas P.S. Foster E. Gorcsan III, J. Lewis J.F. Pearlman A.S. et al.American College of Cardiology/American Heart Association Clinical Competence Statement on Echocardiography.Circulation. 2003; 107: 1068-1069Crossref PubMed Scopus (80) Google Scholar Those who trained prior to the incorporation of this level of training in fellowship programs must have achieved adequate training through an experience-based pathway and must meet annual criteria for maintaining competence.5Quinones M.A. Douglas P.S. Foster E. Gorcsan III, J. Lewis J.F. Pearlman A.S. et al.American College of Cardiology/American Heart Association Clinical Competence Statement on Echocardiography.Circulation. 2003; 107: 1068-1069Crossref PubMed Scopus (80) Google Scholar Demonstration of special competency and board certification through passing a National Board of Echocardiography examination is desirable. Each laboratory should have a physician director who has completed level III training in echocardiography.6Ryan T. Armstrong W.F. Khandheria B. American College of Cardiology Foundation 2008 Cardiovascular Medicine Core Cardiology Training (COCATS 3) Training Statement Task Force 4: training in echocardiography.J Am Coll Cardiol. 2008; 51: 361-367Crossref PubMed Scopus (66) Google Scholar If this is not feasible, a combination of level II training and current certification from the National Board of Echocardiography is acceptable, though less desirable. The different types of echocardiographic studies will require different levels of physician supervision. For diagnostic tests billed to the Centers for Medicare and Medicaid Services, specific levels of physician supervision are mandated. Currently there are three categories determined by the Centers for Medicare and Medicaid Services: those requiring “general supervision” (a physician provides general oversight and need not be on site), those requiring “direct supervision” (a physician must be in the office suite and immediately available), and those requiring “personal supervision” (a physician must be in the room). The physician lab director must ensure that the various types of echocardiographic studies are appropriately supervised. At a minimum, the Centers for Medicare and Medicaid Services regulations should be followed. However, some laboratories may impose more stringent requirements. The appropriate selection of patients for echocardiography is essential to the delivery of effective and cost-conscious care to avoid overuse, underuse, or misuse of echocardiography. Only when the prior probability of patient benefit is sufficiently high and exceeds the risks of the test should echocardiography be performed. The goal of processes to improve patient selection for echocardiography is to minimize inappropriate studies. However, it is recognized that criteria alone cannot be used to judge appropriateness, as individual patient considerations and physician judgment should take precedence over rigid adherence to published appropriate use criteria.7Douglas P.S. Khandheria B. Stainback R.F. Weissman N.J. Brindis R.G. ACCF/ASE/ACEP/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR 2007 appropriateness criteria for transthoracic and transesophageal echocardiography: a report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American Society of Echocardiography, American College of Emergency Physicians, American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance endorsed by the American College of Chest Physicians and the Society of Critical Care.J Am Soc Echocardiogr. 2007; 20: 787-805Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (134) Google Scholar, 8Douglas P.S. Khandheria B. Stainback R.F. Weissman N.J. Brindis R.G. ACCF/ASE/ACEP/AHA/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR 2008 appropriateness criteria for stress echocardiography: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, American Society of Echocardiography, American College of Emergency Physicians, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, Society of Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance endorsed by the Heart Rhythm Society and the Society of Critical Care Medicine.J Am Coll Cardiol. 2008; 51: 1127-1141Crossref PubMed Scopus (174) Google Scholar To the extent possible, laboratories should track rates of appropriate and inappropriate requests for echocardiography by tracking the reasons for ordered studies and other patient information required to ascertain appropriateness. However, it is recognized that in current practice, echocardiography laboratories may not have sufficient clinical information or the resources available to determine the appropriateness of all studies. Nonetheless, it is reasonable that echocardiography laboratories should (1) ensure that all staff members understand the appropriate use criteria; (2) develop processes to reduce the number of inappropriate referrals, including the education of referring physicians; and (3) actively apply appropriate use criteria to selected procedures. On the basis of this understanding, the following recommendations regarding echocardiography utilization are made:1.At a minimum, the American College of Cardiology Foundation and ASE appropriate use criteria documents pertaining to echocardiography should be available for review in every echocardiography laboratory. As part of its quality improvement program, each laboratory should formally review these criteria annually with all sonographers and interpreting physicians.7Douglas P.S. Khandheria B. Stainback R.F. Weissman N.J. Brindis R.G. ACCF/ASE/ACEP/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR 2007 appropriateness criteria for transthoracic and transesophageal echocardiography: a report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group, American Society of Echocardiography, American College of Emergency Physicians, American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance endorsed by the American College of Chest Physicians and the Society of Critical Care.J Am Soc Echocardiogr. 2007; 20: 787-805Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (134) Google Scholar, 8Douglas P.S. Khandheria B. Stainback R.F. Weissman N.J. Brindis R.G. ACCF/ASE/ACEP/AHA/ASNC/SCAI/SCCT/SCMR 2008 appropriateness criteria for stress echocardiography: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, American Society of Echocardiography, American College of Emergency Physicians, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, Society of Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance endorsed by the Heart Rhythm Society and the Society of Critical Care Medicine.J Am Coll Cardiol. 2008; 51: 1127-1141Crossref PubMed Scopus (174) Google Scholar Appropriate use criteria cover the common circumstances for which echocardiographic exams may be used, but they are not intended to be all inclusive. Laboratories should also regularly review published performance measures related to imaging and national quality measures pertaining to cardiovascular ultrasound. In addition, laboratories should aim to develop and implement strategies to educate their referring providers about the appropriate use criteria, clinical scenarios in which echocardiography is commonly overused and underused, and other national standards pertaining to the optimal utilization of cardiovascular ultrasound. Multiple approaches will probably be necessary to influence physician practice behavior. Possible strategies include, but are not limited to, (1) the integration of these standards into the test ordering process, aligning the choices for procedural indication with the appropriate use criteria (see below); (2) direct mailings, faxes, or e-mails of the appropriate use criteria or summaries to referring physicians; and (3) explicit discussion of the appropriate use criteria and other optimal use standards at local continuing medical education conferences. Not all of these options will be achievable by all laboratories.2.Because TEE imaging is an invasive procedure requiring performance by a specially trained physician and involves small immediate risks for serious adverse events, all echocardiography laboratories should carefully track appropriateness of referrals for this procedure. The primary operator should be knowledgeable about the patient’s medical history and present state of health and the indication for the procedure. This level of involvement places the primary operator in a position to assess the appropriateness of the procedure he or she is being asked to perform, which should be systematically assessed for all TEE studies prior to their performance. Audits on a periodic basis of random samples of TEE reports and patient records for procedural appropriateness should be considered.3.Similarly, for stress echocardiography, all echocardiography laboratories should monitor the appropriateness of referrals. The physician or the specially trained person who directly supervises the stress test should be knowledgeable about the patient’s medical history and symptomatic status and the reason for the test so that he or she can confirm that the stress echocardiographic study is indicated and that the best mode of stress is used. Audits on a periodic basis of random samples of stress echocardiographic reports and patient records for test appropriateness should be considered.4.In the future, for best practice, a level that may not be achievable by all, laboratories should develop processes that enable them to determine if each echocardiographic study is ordered appropriately or not. This would eventually allow for systematic review of the mix of appropriate and inappropriate indications, comparison with national norms, and feedback to ordering physicians.5.With regard to other considerations, at this time, the benefits of systematic approaches to enhance the proportion of appropriate echocardiographic exams and the optimal strategies for achieving this goal have not been established. However, these recommendations provide quality metrics and a framework for internal practice assessment and improvement. Other issues related to test utilization and patient selection should also be part of a quality echocardiography laboratory. These include the following:1.Access: A mechanism should be in place that allows tracking of the wait times for both inpatient and outpatient echocardiographic studies, and each laboratory should have standards regarding the timeliness of test performance.2.Test selection: A mechanism should be in place for the determination of the proper or best test components to be performed for each test request. This is to ensure that the correct components of a TTE or TEE study (i.e., rest, stress, limited, Doppler, three-dimensional, M-mode, shunt assessment) or the optimum stress modality (pharmacologic or exercise) is performed on the basis of the reason for the test and the characteristics of the patient. Adequate image acquisition in echocardiography relies on a variety of components, including the patient’s condition and body habitus, satisfactory ultrasound equipment, competent technical manipulation, and consistent methods of acquisition. Sonographer credentialing helps ensure quality by verifying knowledge of technology, image acquisition, and manifestations of disease. Laboratory accreditation verifies institutional practices relating to image acquisition, by mandating consistent and complete imaging protocols. The standard integration of two-dimensional, color, and spectral Doppler modalities is required to provide a comprehensive evaluation by TTE and TEE imaging. Assessment of the number of complete studies with all components (two-dimensional, color, and Doppler) reported provides a method to estimate compliance with current imaging standards. This should be measured for each sonographer annually. Advances in technology have led to improvements in the visualization of cardiac structures with echocardiography. All laboratories must have quality assurance policies to minimize uninterpretable or nondiagnostic studies. Such policies might include the use of contrast or other imaging modalities. In patients with technically difficult images, left-heart contrast agents provide a tool to decrease the number of nondiagnostic procedures by enhancing endocardial border definition.9Mulvagh S.L. Rakowski H. Vannan M.A. Abdelmoneim S.S. Becher H. Bierig S.M. et al.American Society of Echocardiography consensus statement on the clinical applications of ultrasonic contrast agents in echocardiography.J Am Soc Echocardiogr. 2008; 21: 1179-1201Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (396) Google Scholar Laboratories should have written policies for the use of contrast agents. This should include the requirements for, and the content of, written orders for contrast administration, which may vary by site. Quantifying and monitoring the number of nondiagnostic exams determines the effective integration of contrast in the echocardiography laboratory. A complete TTE or TEE study is one that images all cardiac chambers, valves, and great vessels from a series of multiple views and performs Doppler assessment of antegrade and retrograde flow across all cardiac valves, as well as the atrial and ventricular septa. Sufficient time must be allotted for each study according to the procedure type. Forty-five to 60 minutes should be allotted for the acquisition of the images for a complete TTE study. An additional 15 to 30 minutes may be required for complicated cases. All studies should document the patient’s height and weight so that measurements can be indexed, when appropriate, to parameters of body size. Blood pressure and heart rate at the time of the examination should also be recorded. Digital acquisition should include as many cardiac cycles as needed to accurately assess the cardiac structures. This may be one to two beats for image planes of normal structures, two or more beats for image planes that include abnormalities, and more extended captures for patients with arrhythmias, complex congenital heart disease, agitated saline contrast images or when diagnoses are being considered in which cardiac physiology or structure can be affected by the respiratory cycle. The recommended images for a complete or comprehensive two-dimensional TTE study including spectral and color Doppler are listed in Table 1. For all imaging protocols, if any view or Doppler signal that is recommended cannot be adequately obtained, it still should be recorded to demonstrate that it was attempted.Table 1Recommended images for complete adult 2D transthoracic echocardiography with Doppler∗For each image plane, it is assumed that the depth is optimized to include all structures in that view.Parasternal long axis 2D image M mode of left ventricle and left atrium/aorta (if lab standard) Color flow Doppler of valves RV inflow view Color and spectral DopplerParasternal short axis Short-axis view at the aortic valve level and RVOT Color flow Doppler should be used to evaluate pulmonic, aortic and tricuspid valves Spectral Doppler of RVOT and pulmonic valve Left ventricle at MV level Left ventricle at mid level M mode if lab standard Left ventricle at apexApical four chamber 2D imaging of the four chambers (maximizing length of left ventricle) Color flow Doppler of valvular inflow and regurgitation should be assessed at the valves Pulsed-wave Doppler of all valves should be assessed Pulsed-wave Doppler of pulmonary veins (for diastolic function) Doppler tissue imaging (for diastolic function) Strain and strain rate are optional CW Doppler to evaluate valves Multiple views should be used to get highest velocity of abnormal flows. Transmitral color M mode is optional Color Doppler of interatrial septumApical five chamber 2D imaging Color flow Doppler of LVOT Pulsed-wave Doppler of LVOT if aortic stenosis or insufficiency is present or suspected or for calculation of stroke volume/cardiac output CW Doppler of aortic valve if aortic stenosis is present or suspectedApical two chamber 2D imaging Color flow Doppler of MVApical long axis 2D imaging Color flow Doppler to visualize aortic and mitral forward and regurgitant flow Pulsed-wave Doppler of LVOT if aortic stenosis or insufficiency is present or suspected or for calculation of stroke volume/cardiac output CW Doppler of aortic valve if aortic stenosis is present or suspectedSubcostal views Four chamber 2D imaging, including assessment of interatrial septum Color flow at interatrial septum to assess for shunt Short axis Complementary to parasternal views IVC assessment IVC images to evaluate size and dynamics Doppler of hepatic veins, when appropriateSuprasternal notch Long-axis view of the aortic arch Pulsed-wave Doppler in descending aorta in cases of aortic regurgitationOther views as indicated for further clarification or assessment of specific pathologies Right parasternal view Long-axis view to evaluate the ascending aorta Agitated saline contrast At rest and with release of Valsalva maneuver for intra-cardiac or intra-pulmonary shuntingIn the setting of aortic valvular stenosis (native or prosthetic), a CW Doppler transducer should be used in at least three positions from among the apical, right sternal border, suprasternal notch, and subcostal windows. If an imaging CW Doppler transducer is used, the nonimaging CW Doppler transducer should be used from the multiple transducer positions when the initially obtained velocity profiles are inadequate or equivocal. The use of this nonimaging probe for other valve lesions is at the discretion of the individual laboratory.CW, Continuous-wave; IVC, inferior vena cava; LVOT, LV outflow tract; MV, mitral valve; RVOT, RV outflow tract; 2D, two-dimensional.∗ For each image plane, it is assumed that the depth is optimized to include all structures in that view. Open table in a new tab In the setting of aortic valvular stenosis (native or prosthetic), a CW Doppler transducer should be used in at least three positions from among the apical, right sternal border, suprasternal notch, and subcostal windows. If an imaging CW Doppler transducer is used, the nonimaging CW Doppler transducer should be used from the multiple transducer positions when the initially obtained velocity profiles are inadequate or equivocal. The use of this nonimaging probe for other valve lesions is at the discretion of the individual laboratory. CW, Continuous-wave; IVC, inferior vena cava; LVOT, LV outflow tract; MV, mitral valve; RVOT, RV outflow tract; 2D, two-dimensional. Two-dimensional images should provide adequate endocardial definition to accurately assess morphology and motion. The images should be viewed in the standard planes, with all structures visualized within that plane. Measurements are performed and reported only when there is confidence that they are accurate and reproducible. If a measurement of a structure cannot be performed, a qualitative assessment of that struc

Attention ASE Members:The ASE has gone green! Visit www.aseuniversity.org to earn free continuing medical education credit through an online activity related to this article. Certificates are available for immediate access upon successful completion of the activity. Nonmembers will need to join the ASE to access this great member benefit! The ASE has gone green! Visit www.aseuniversity.org to earn free continuing medical education credit through an online activity related to this article. Certificates are available for immediate access upon successful completion of the activity. Nonmembers will need to join the ASE to access this great member benefit! Abbreviations 474 Organization of the Writing Group and Evidence Review 4741.Introduction 4742.Echocardiography 474A.Cardiac Structure 474B.Assessment of LV Systolic Function 475C.Assessment of LV Diastolic Function 477D.Dynamic Obstruction and Mitral Valve Abnormalities 477E.Mitral Regurgitation in HCM 480F.Myocardial Ischemia, Fibrosis, and Metabolism 481G.Guidance of Septal Reduction Procedures 481i.Surgical Myectomy 481ii.Alcohol Septal Ablation 481iii.Permanent Pacing 483H.Screening and Preclinical Diagnosis 4833.Nuclear Imaging 484A.Cardiac Structure 484B.Radionuclide Angiography for LV Systolic Function 484C.Radionuclide Angiography for LV Diastolic Function 484D.Dynamic Obstruction and Mitral Valve Abnormalities 484E.Mitral Regurgitation in HCM 484F.Myocardial Ischemia, Fibrosis, and Metabolism 484i.SPECT 484ii.Positron Emission Tomography (PET) 485iii.Imaging Metabolism 486G.Guidance of Septal Reduction Procedures 486H.Screening and Preclinical Diagnosis 4863.Cardiovascular Magnetic Resonance 486A.Cardiac Structure 486B.Assessment of LV Systolic Function 487C.Assessment of LV Diastolic Function 487D.Dynamic Obstruction and Mitral Valve Abnormalities 487E.Mitral Regurgitation in HCM 488F.Myocardial Ischemia, Fibrosis, and Metabolism 488i.Ischemia 488ii.Fibrosis 488iii.Imaging Metabolism 489G.Guidance of Septal Reduction Procedures 489H.Screening and Preclinical Diagnosis 4894.Cardiac Computed Tomography 489A.Cardiac Structure 489B.Assessment of LV Systolic Function 490C.Assessment of LV Diastolic Function 490D.Dynamic Obstruction and Mitral Valve Abnormalities 490E.Mitral Regurgitation in HCM 490F.Myocardial Ischemia, Fibrosis, and Metabolism 490G.Guidance of Septal Reduction Procedures 490H.Screening and Preclinical Diagnosis 4915.Hypertrophic Cardiomyopathy Imaging in the Pediatric Population 4916.Role of Imaging in the Differential Diagnosis of Hypertrophic Cardiomyopathy 4917.Recommendations for Clinical Applications 492A.Cardiac Structure 492B.Assessment of LV Systolic and Diastolic Function 493C.Assessment of LVOT Obstruction 493D.Evaluation of Patients Undergoing Invasive Therapy 493E.Diagnosis of CAD in Patients With HCM 494F.Screening 494G.Role of Imaging in Identifying Patients at High Risk for Sudden Cardiac Death 494 The writing group was composed of acknowledged experts in hypertrophic cardiomyopathy (HCM) and its imaging representing the ASE, the American Society of Nuclear Cardiology, the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and the Society of Cardiovascular Computed Tomography. The document was reviewed by the ASE Guidelines and Standards Committee and four official reviewers nominated by the American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and the American College of Cardiology Foundation. The purpose of this document is to review the strengths and applications of the current imaging modalities and provide recommendation guidelines for using these techniques to optimize the management of patients with HCM. The recommendations are based on observational studies, sometimes obtained in a small number of patients, and from the clinical experience of the writing group members, given the scarcity of multimodality imaging comparative effectiveness studies. Notwithstanding these recommendations, the writing group believes that the selection of a given imaging modality must be individualized.