Abstract The development of inhibitory antibodies to factor VIII is a serious complication of hemophilia. FEIBA (factor VIII inhibitor-bypassing activity), an activated prothrombin complex concentrate (aPCC), and NovoSeven, recombinant factor VIIa (rFVIIa), are used as hemostatic bypassing agents in treating patients with inhibitors. The FENOC study was designed to test equivalence of the products in the treatment of ankle, knee, and elbow joint bleeding. A prospective, open-label, randomized, crossover, equivalency design was used. The parameters of interest were the percentage of patients who reported efficacy in response to FEIBA and the percentage that reported efficacy in response to NovoSeven. A difference in these percentages of no more than 15% was determined to be a clinically acceptable magnitude for equivalence of the 2 products. The primary outcome was evaluation 6 hours after treatment. Data for 96 bleeding episodes contributed by 48 participants were analyzed. The criterion for declaring the 2 products equivalent at 6 hours was not met; however, the confidence interval of the difference in percentages of efficacy reported for each product only slightly exceeded the 15% boundary (−11.4%-15.7%), P = .059. FEIBA and NovoSeven appear to exhibit a similar effect on joint bleeds, although the efficacy between products is rated differently by a substantial proportion of patients. This trial was registered at www.clinicaltrials.gov as #NCT00166309.

ABSTRACT Introduction Evidence‐based clinical practice guidelines drive optimal patient care and facilitate access to high‐quality treatment. Creating guidelines for rare diseases such as haemophilia, where evidence does not often come from randomized controlled trials but from non‐randomized and well‐designed observational studies and real‐world data, is challenging. The methodology used for assessing available evidence should consider this critical fact. In formulating guidelines, it is essential to include treatment goals and patient preference. Aim This paper comprehensively critiques, against this background, the recommendations of the ISTH clinical practice guidelines for the treatment of haemophilia. Methods Each recommendation was critically reviewed against available evidence as well as existing guidelines and commented upon for its scientific validity, impact on clinical practice and access to care globally. The validity of the way in which the GRADE methodology was applied to existing evidence was also assessed. Results The critique provided shows that these recommendations have major limitations: they did not state treatment goals and contradict existing guidelines; opportunities for providing access to innovation were missed when the therapeutic benefits of the products approved in the last decades were not included. A major reason for this is the inappropriate adoption of the GRADE methodology without adaptations and without considering treatment goals and patient‐relevant outcomes. Conclusion These recommendations may mislead healthcare professionals, payers and governments and therefore cannot serve the patient community well. They setback the advances made in haemophilia care because they overlook important available evidence and do not guide clinical practice to contemporary standards.

ABSTRACT Introduction The 2024 ISTH clinical practice guideline (CPG) for treatment of congenital haemophilia, the NBDF‐McMaster Guideline on Care Models for Haemophilia Management, and ASH ISTH NBDF WFH guidelines on the diagnosis and management of VWD all utilised GRADE methodology. Aim Discuss missed opportunities and the methodological approach of the ISTH Guideline in contrast to how GRADE was previously applied in rare diseases. Methods Critically analyse the methodology of each guideline along with best practices in the use of GRADE. Where applicable, the WFH Guidelines for the Management of Haemophilia were analysed. Results Important differentiating features in applying GRADE were identified. Where a strong evidence base is lacking, data other than those from randomized controlled trials, which may not always be justified, need to be considered, including incorporation of outcomes important to people living with the disease. Justification and stakeholder input to prioritize questions requiring a new guideline, panel composition with necessary patient participation and content expertise were also found to be significant differentiating features. Conclusion The puristic approach taken in the ISTH Guideline development process, without consideration of accepted adaptations to GRADE implementation, created a missed opportunity for progressing haemophilia care, leading to guideline recommendations that have been widely deemed invalid and obsolete by expert healthcare professionals and by those living with the condition, the very people who are expected to implement or bear the impact of the recommendations. Lessons learnt from this comparative analysis should guide future guideline development and encourage collaboration to further advance haemophilia.