Background Tubular plastic and metal stents have inherent shortcomings when used for transenteric drainage of fluid collections. Objective To evaluate a novel lumen-apposing, self-expandable metal stent for EUS-guided drainage of pancreatic pseudocysts and the gallbladder. Design Retrospective case series. Setting Tertiary-care academic medical center. Patients This study involved 15 patients (median age 54 years) with symptomatic pancreatic pseudocysts who underwent 12 transgastric and 3 transduodenal pseudocyst drainage procedures. Five patients (median age 69.5 years) with acute cholecystitis underwent 4 cholecystoduodenostomies and 1 cholecystogastostomy. Intervention Stent deployment under EUS guidance, passage of an endoscope through the stent lumen for pseudocystoscopy or cholecystoscopy, transenteric endoscopy-guided interventions including biopsy, necrosectomy, and stone removal. Main Outcome Measurements Technical and clinical success. Results All stents were successfully deployed without complication, with a median time to removal of 35 days. All pseudocysts resolved after a single drainage procedure. One stent migrated into the stomach, and the remaining 14 were found to be patent at the time of removal. There was no pseudocyst recurrence during the 11.4-month median follow-up period. One gallbladder stent remains indwelling and fully patent at 12 months. Resolution of acute cholecystitis was observed immediately after stent implantation. No recurrence of symptoms was observed during a median follow-up period of 9 months. Limitations Retrospective study, small sample size, lack of control patients. Conclusion Transenteric drainage of pancreatic pseudocysts and the gallbladder by using a novel, lumen-apposing, metal stent was accomplished with high technical and clinical success in this pilot observational study. Further studies are warranted. Tubular plastic and metal stents have inherent shortcomings when used for transenteric drainage of fluid collections. To evaluate a novel lumen-apposing, self-expandable metal stent for EUS-guided drainage of pancreatic pseudocysts and the gallbladder. Retrospective case series. Tertiary-care academic medical center. This study involved 15 patients (median age 54 years) with symptomatic pancreatic pseudocysts who underwent 12 transgastric and 3 transduodenal pseudocyst drainage procedures. Five patients (median age 69.5 years) with acute cholecystitis underwent 4 cholecystoduodenostomies and 1 cholecystogastostomy. Stent deployment under EUS guidance, passage of an endoscope through the stent lumen for pseudocystoscopy or cholecystoscopy, transenteric endoscopy-guided interventions including biopsy, necrosectomy, and stone removal. Technical and clinical success. All stents were successfully deployed without complication, with a median time to removal of 35 days. All pseudocysts resolved after a single drainage procedure. One stent migrated into the stomach, and the remaining 14 were found to be patent at the time of removal. There was no pseudocyst recurrence during the 11.4-month median follow-up period. One gallbladder stent remains indwelling and fully patent at 12 months. Resolution of acute cholecystitis was observed immediately after stent implantation. No recurrence of symptoms was observed during a median follow-up period of 9 months. Retrospective study, small sample size, lack of control patients. Transenteric drainage of pancreatic pseudocysts and the gallbladder by using a novel, lumen-apposing, metal stent was accomplished with high technical and clinical success in this pilot observational study. Further studies are warranted.

Abstract Golgi‐impregnated ganglion cells were studied in two flat‐mounted human retinas. A number of different morphologic forms were observed, and those showing a thickly branching dendritic field with terminals that stratified within a narrow zone of the inner plexiform layer were selected for further investigation. When the dendritic field diameter of these cells was plotted against distance from the fovea, the scatter diagram showed two distinct clusters. At any given eccentricity, there was no overlap between the cell group with large dendritic fields and the group with small dendritic fields. Those with the larger dendritic fields also tended to have larger somas and thicker axons than the group with the smaller dendritic fields. The dendritic fields of both groups tended to be elongated, and the orientation and degree of this elongation were quantified by determining the best‐fitting ellipse for each dendritic field. The degree of elongation was independent of eccentricity. The orientation of the dendritic field (major axis of the ellipse) of a cell did not appear to be independent of its position on the retina. To test whether the major axes tended to be directed toward any particular point on the retina, the positions of the cells on the retinal flat mount were transformed to relative positions on the retinal hemisphere, and the orientations of the dendritic fields were expressed in a spherical coordinate system for this hemisphere. A search was made for the position on the hemisphere which minimized the mean square deviation of the orientations from this point. The group with the large dendritic fields showed a significant tendency to be radially oriented toward a specific location on the retinal hemisphere, and that location lay within a few degrees of the fovea. Leventhal and Schall ('83) have reported a similar finding for ganglion cells of the cat retina. For the group with small dendritic fields, the retinal location that minimized the mean square deviation was also near the fovea; however, the set of orientations showed no greater tendency for mutual alignment than did a randomized set. The cell group with the large dendritic fields appears to correspond to Dogiel's (1891) type II cells, to Polyak's ('41) parasol cells, to the A cells of the monkey retina described by Leventhal et al. ('81), observed following HRP injection to the magnocellular layer of the LGN, and to the Pα cells of the monkey retina, observed by Perry and Cowey ('81), following HRP uptake by cut axons of the optic nerve. The cell group with the smaller dendritic fields appears to correspond to Dogiel's type III cells, to Polyak's midget ganglion cells, and in the monkey retina to the B cells of Leventhal et al., observed following HRP injection to the parvocellular laminae of the monkey LGN, and to the Pβ cells of Perry and Cowey.

1: ESGE recommends the use of endoscopic ultrasound-guided biliary drainage (EUS-BD) over percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) after failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in malignant distal biliary obstruction when local expertise is available.Strong recommendation, moderate quality evidence. 2: ESGE suggests EUS-BD with hepaticogastrostomy only for malignant inoperable hilar biliary obstruction with a dilated left hepatic duct when inadequately drained by ERCP and/or PTBD in high volume expert centers.Weak recommendation, moderate quality evidence. 3: ESGE recommends that EUS-guided pancreatic duct (PD) drainage should only be considered in symptomatic patients with an obstructed PD when retrograde endoscopic intervention fails or is not possible.Strong recommendation, low quality evidence. 4: ESGE recommends rendezvous EUS techniques over transmural PD drainage in patients with favorable anatomy owing to its lower rate of adverse events.Strong recommendation, low quality evidence. 5: ESGE recommends that, in patients at high surgical risk, EUS-guided gallbladder drainage (GBD) should be favored over percutaneous gallbladder drainage where both techniques are available, owing to the lower rates of adverse events and need for re-interventions in EUS-GBD.Strong recommendation, high quality of evidence. 6: ESGE recommends EUS-guided gastroenterostomy (EUS-GE), in an expert setting, for malignant gastric outlet obstruction, as an alternative to enteral stenting or surgery.Strong recommendation, low quality evidence. 7: ESGE recommends that EUS-GE may be considered in the management of afferent loop syndrome, especially in the setting of malignancy or in poor surgical candidates. Strong recommendation, low quality evidence. 8: ESGE suggests that endoscopic ultrasound-directed transgastric ERCP (EDGE) can be offered, in expert centers, to patients with a Roux-en-Y gastric bypass following multidisciplinary decision-making, with the aim of overcoming the invasiveness of laparoscopy-assisted ERCP and the limitations of enteroscopy-assisted ERCP.Weak recommendation, low quality evidence.

Background: Surgical gastrojejunostomy and enteral self-expanding metal stents are efficacious for the management of gastric outlet obstruction but limited by high complication rates and short-term efficacy. Endoscopic ultrasound-guided gastrojejunostomy (EUS-GJ) is a novel alternative option. Patients and methods: Patients who underwent EUS-GJ between March 2014 and September 2015 as part of a prospective multicenter registry at four academic centers in two countries were included. Technical success was defined as successful placement of a gastrojejunal lumen-apposing metal stent. Clinical success was defined as the ability of the patient to tolerate an oral diet. Post-procedural adverse events were recorded. Results: The study included 26 patients, of whom 11 (42 %) were male. Technical success was achieved in 24 patients (92 %). Clinical success was achieved in 22 patients (85 %). Of the 4 patients in whom clinical success was not achieved, 2 had persistent nausea and vomiting despite a patent EUS-GJ and required enteral feeding for nutrition, 1 died before the initiation of an oral diet, and 1 underwent surgery for suspected perforation. Adverse events, including peritonitis, bleeding, and surgery, occurred in 3 patients (11.5 %). Conclusion: EUS-GJ is an emerging procedure that has efficacy and safety comparable with those of current therapies and should hold a place as a new minimally invasive option for patients with gastric outlet obstruction. Clinical trial identification number: NCT01522573

Surgical gastrojejunostomy (GJ), which has been the standard palliative treatment for malignant gastric outlet obstruction (MGOO), is associated with good functional outcome and the long-term relief of symptoms. Endoscopic placement of a metal stent for MGOO treatment has been gaining popularity as an alternative to surgical GJ because of its high technical success rates and less invasiveness. Interestingly, several investigators have attempted endoscopic GJ as ‘endoscopic bypass’ for longer efficacy while maintaining a less invasive procedure.1 We previously reported on the feasibility and safety of EUS-guided GJ (EUS-GJ) using a lumen-apposing metal stent (LAMS)2 ,3 and a special double-balloon enteric tube in an animal model and a pilot clinical study.3 Herein, we describe the first prospective clinical study of EUS-guided double-balloon-occluded gastrojejunostomy bypass (EPASS) using a LAMS (figure 1). We performed EPASS in 20 patients with MGOO. The double-balloon tube (figure 2) was correctly inserted into the jejunum across from the stomach in all cases. The technical success rate of stent placement was 90%. Figure 1 Schema of EUS-guided double-balloon-occluded gastrojejunostomy bypass (EPASS) using a lumen-apposing metal stent. Figure 2 Double-balloon enteric tube allows the filling-water between two balloons. EPASS was performed in 20 patients with MGOO between March 2014 and March 2015 (10 male) (supplementary tables 1 and 2). The median intubation time of the double-balloon tube insertion was 10.5 min (range 6–28 min). The technical success rate of stent placement was 90% (18/20) (figure 3 and supplementary table 3). The median intubation time from the double-balloon tube intubation to stent placement was 25.5 min (range 10–39 min). In the two failed cases, we recognised the maldeployment of the distal flange immediately after deployment of the proximal flange by the presence of pneumoperitonium on fluoroscopy and endoscopic visualisation of the abdominal cavity through the LAMS. Post-treatment gastric outlet obstruction …