Veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation (VA-ECMO) support stabilizes patients with cardiogenic shock. Despite improved oxygenation and peripheral circulation, LV unloading may be impeded due to the increased afterload, resulting in a failing static left ventricle and in high mortality.We describe for the first time a large series of patients treated with the combination of VA-ECMO and Impella® compared with patients with VA-ECMO only. We retrospectively collected data on patients from two tertiary critical care referral centres. We enrolled 157 patients treated with VA-ECMO from January 2013 to April 2015: 123 received VA-ECMO support and 34 had concomitant treatment with VA-ECMO and Impella. A propensity-matching analysis was performed in a 2:1 ratio, resulting in 42 patients undergoing VA-ECMO alone (control group) compared with 21 patients treated with VA-ECMO and Impella. Patients in the VA-ECMO and Impella group had a significantly lower hospital mortality (47% vs. 80%, P < 0.001) and a higher rate of successful bridging to either recovery or further therapy (68% vs. 28%, P < 0.001) compared with VA-ECMO patients. A higher need for continuous veno-venous haemofiltration (48% vs. 19%, P = 0.02) and increased haemolysis (76% vs. 33%, P = 0.004) were reported in the study group due to higher survival. There was no difference in major bleeding rates between the two groups (VA-ECMO and Impella 38% vs. VA-ECMO 29%, P = 0.6).Concomitant treatment with VA-ECMO and Impella may improve outcome in patients with cardiogenic shock compared with VA-ECMO only. Nevertheless, randomized studies are needed to validate these promising results further.

Background: Percutaneous mechanical circulatory support devices are increasingly used in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (AMI-CS), despite limited evidence for their effectiveness. The aim of this study was to evaluate outcomes associated with use of the Impella device compared with intra-aortic balloon pump (IABP) and medical treatment in patients with AMI-CS. Methods: Data of patients with AMI-CS treated with the Impella device at European tertiary care hospitals were collected retrospectively. All patients underwent early revascularization and received optimal medical treatment. Using IABP-SHOCK II (Intraaortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock II) trial inclusion and exclusion criteria, 372 patients were identified and included in this analysis. These patients were matched to 600 patients from the IABP-SHOCK II trial. The following baseline criteria were used as matching parameters: age, sex, mechanical ventilation, ejection fraction, prior cardiopulmonary resuscitation, and lactate. Primary end point was 30-day all-cause mortality. Results: In total, 237 patients treated with an Impella could be matched to 237 patients from the IABP-SHOCK II trial. Baseline parameters were similarly distributed after matching. There was no significant difference in 30-day all-cause mortality (48.5% versus 46.4%, P =0.64). Severe or life-threatening bleeding (8.5% versus 3.0%, P <0.01) and peripheral vascular complications (9.8% versus 3.8%, P =0.01) occurred significantly more often in the Impella group. Limiting the analysis to IABP-treated patients as a control group did not change the results. Conclusions: In this retrospective analysis of patients with AMI-CS, the use of an Impella device was not associated with lower 30-day mortality compared with matched patients from the IABP-SHOCK II trial treated with an IABP or medical therapy. To further evaluate this, a large randomized trial is warranted to determine the effect of the Impella device on outcome in patients with AMI-CS. Clinical Trial Registration: URL: https://www.clinicaltrials.gov . Unique identifier: NCT03313687.

Background: Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation (VA-ECMO) is increasingly used to treat cardiogenic shock. However, VA-ECMO might hamper myocardial recovery. The Impella unloads the left ventricle. This study aimed to evaluate whether left ventricular unloading in patients with cardiogenic shock treated with VA-ECMO was associated with lower mortality. Methods: Data from 686 consecutive patients with cardiogenic shock treated with VA-ECMO with or without left ventricular unloading using an Impella at 16 tertiary care centers in 4 countries were collected. The association between left ventricular unloading and 30-day mortality was assessed by Cox regression models in a 1:1 propensity score–matched cohort. Results: Left ventricular unloading was used in 337 of the 686 patients (49%). After matching, 255 patients with left ventricular unloading were compared with 255 patients without left ventricular unloading. In the matched cohort, left ventricular unloading was associated with lower 30-day mortality (hazard ratio, 0.79 [95% CI, 0.63–0.98]; P =0.03) without differences in various subgroups. Complications occurred more frequently in patients with left ventricular unloading: severe bleeding in 98 (38.4%) versus 45 (17.9%), access site–related ischemia in 55 (21.6%) versus 31 (12.3%), abdominal compartment in 23 (9.4%) versus 9 (3.7%), and renal replacement therapy in 148 (58.5%) versus 99 (39.1%). Conclusions: In this international, multicenter cohort study, left ventricular unloading was associated with lower mortality in patients with cardiogenic shock treated with VA-ECMO, despite higher complication rates. These findings support use of left ventricular unloading in patients with cardiogenic shock treated with VA-ECMO and call for further validation, ideally in a randomized, controlled trial.

Purpose of review Discussing the rationale and current evidence for left ventricular unloading in cardiogenic shock. Recent findings Microaxial flow pumps (MFP) and intra-aortic balloon pumps (IABP) augment cardiac output while simultaneously unloading the left ventricle (e.g. reducing left ventricular pressure), thereby targeting a key mechanism of cardiogenic shock. A recent randomized trial has shown a mortality reduction with MFP in selected patients with cardiogenic shock, strengthening the rationale for this strategy, although the evidence for the IABP is so far neutral. MFP/IABP can also be used concomitantly with veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation (va-ECMO) to alleviate the va-ECMO-related increase in left ventricular afterload, to facilitate weaning and ultimately to improve myocardial recovery and prognosis of affected patients. However, the use of MFP/IABP in this indication solely relies on retrospective data, which need to be interpreted with caution, especially as these strategies are associated with more complications. Currently ongoing randomized trials will help to further clarify the role of left ventricular unloading in patients on va-ECMO. Summary Left ventricular unloading addresses a key mechanism of cardiogenic shock, with strong evidence to support MFP use in selected patients, but further randomized controlled trials are required to clarify the role of different devices/strategies for the overall shock population.