HomeCirculationVol. 95, No. 8Recommended Guidelines for Reviewing, Reporting, and Conducting Research on In-Hospital Resuscitation: The In-Hospital ‘Utstein Style’ Free AccessResearch ArticleDownload EPUBAboutView EPUBSections ToolsAdd to favoritesDownload citationsTrack citationsPermissions ShareShare onFacebookTwitterLinked InMendeleyReddit Jump toFree AccessResearch ArticleDownload EPUBRecommended Guidelines for Reviewing, Reporting, and Conducting Research on In-Hospital Resuscitation: The In-Hospital ‘Utstein Style’ A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association, the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada, the Australian Resuscitation Council, and the Resuscitation Councils of Southern Africa Richard O. Cummins, Douglas Chamberlain, Mary Fran Hazinski, Vinay Nadkarni, Walter Kloeck, Efraim Kramer, Lance Becker, Colin Robertson, Rudi Koster, Arno Zaritsky, Leo Bossaert, Joseph P. Ornato, Victor Callanan, Mervyn Allen, Petter Steen, Brian Connolly, Arthur Sanders, Ahamed Idris and Stuart Cobbe Search for more papers by this author Richard O. CumminsRichard O. Cummins Search for more papers by this author , Douglas ChamberlainDouglas Chamberlain Search for more papers by this author , Mary Fran HazinskiMary Fran Hazinski Search for more papers by this author , Vinay NadkarniVinay Nadkarni Search for more papers by this author , Walter KloeckWalter Kloeck Search for more papers by this author , Efraim KramerEfraim Kramer Search for more papers by this author , Lance BeckerLance Becker Search for more papers by this author , Colin RobertsonColin Robertson Search for more papers by this author , Rudi KosterRudi Koster Search for more papers by this author , Arno ZaritskyArno Zaritsky Search for more papers by this author , Leo BossaertLeo Bossaert Search for more papers by this author , Joseph P. OrnatoJoseph P. Ornato Search for more papers by this author , Victor CallananVictor Callanan Search for more papers by this author , Mervyn AllenMervyn Allen Search for more papers by this author , Petter SteenPetter Steen Search for more papers by this author , Brian ConnollyBrian Connolly Search for more papers by this author , Arthur SandersArthur Sanders Search for more papers by this author , Ahamed IdrisAhamed Idris Search for more papers by this author and Stuart CobbeStuart Cobbe Search for more papers by this author and Writing Group Originally published15 Apr 1997https://doi.org/10.1161/01.CIR.95.8.2213Circulation. 1997;95:2213–2239This scientific statement is the product of the Utstein ’95 Symposium held June 23-24, 1995, at Utstein Abbey, Island of Mosteroy, Rogaland County, Norway. Draft versions were circulated for comment to participants of the Utstein ’95 Symposium; the European Resuscitation Council Executive Committee; the Emergency Cardiac Care Committee of the American Heart Association; the Executive Committees of the Heart and Stroke Foundation of Canada, the Australian Resuscitation Council, and the Resuscitation Councils of Southern Africa; and several outside reviewers. The development of this statement was authorized by the Science Advisory and Coordinating Committee of the AHA and the Executive Committee of the European Resuscitation Council.We do not know the true effectiveness of in-hospital resuscitation. Observed results of the many published studies vary greatly. Studies originate from different settings and have different patient populations. Reports suffer from nonuniform nomenclature and variable inclusion definitions. Patients differ in the extent of comorbid conditions and interventions in place at the time of cardiac arrest. These differences prevent valid interhospital and intrahospital comparisons and make determining the effectiveness of current resuscitation techniques impossible.To develop these guidelines the task force used a consensus development process that originated with the “Utstein style” for reporting outcome data from out-of-hospital resuscitation events. Task force members performed an integrated review of published studies. An initial draft was prepared, discussed, and revised at a 2-day conference. Further drafts were revised and circulated among task force members and discussed face-to-face at three subsequent meetings.The task force defined a set of data elements that are essential or desirable for documenting in-hospital cardiac arrest. Data categories are hospital variables, patient variables, arrest variables, and outcome variables. The “In-Hospital Utstein-Style Template” was developed to summarize these data and recommendations for reporting a specific set of survival rates and outcomes. The task force recommends that four critical intervals be included, whenever possible, in all reports of in-hospital resuscitation: collapse to cardiopulmonary resuscitation (CPR), collapse to first defibrillation, collapse to advanced airway management, and collapse to administration of first resuscitation medications. The task force also developed the Utstein-style “Standard Reporting of In-Hospital Cardiopulmonary Resuscitation” form, which hospitals can use to record cardiac arrest data for individual patients.Collection of the recommended variables will enable intrahospital and interhospital comparisons and support national and international research. Collection and review of these data should improve patient care and event documentation for individual patients and reduce medical-legal risks. These recommendations, however, are only a beginning. Definitive recommendations for in-hospital resuscitation require additional research. CPR remains a dramatic medical intervention with both indications and contraindications. Resuscitation activities must be conducted ethically, with concern for the principles of patient self-determination and death with dignity and for the sensitivities of family and friends.BackgroundGrowth of Resuscitation ActivitiesSince the rediscovery of the effectiveness of closed chest compression in 1960, medical personnel have made CPR one of the most frequently performed medical interventions in the world. Organizations such as the AHA, the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada, the Australian Resuscitation Council, and the Resuscitation Councils of Southern Africa have developed practical clinical guidelines for emergency cardiac care.The Emergency Cardiac Care programs of the AHA and equivalent training programs teach techniques of basic life support (BLS) and advanced life support (ALS) to both in-hospital and out-of-hospital emergency personnel. These programs serve to encourage citizen CPR. Versions of these programs have spread to most communities and hospitals in the developed world. Training equipment, educational materials, and personnel costs associated with this training represent more than a billion dollar “industry” in the United States alone.1 The resuscitation councils of many countries have implemented similar programs and are establishing training networks to ensure that hospital professionals learn and can use recommended procedures.In the United States hospital accreditation requirements specifically mandate that hospitals develop a planned response to in-hospital cardiac emergencies. Most accredited US hospitals require that medical and nursing staff who respond to cardiac arrests be trained in BLS and advanced cardiac life support (ACLS). This requirement has encouraged the growth of a large emergency cardiac care training industry in the United States. Many hospitals in Europe, Australia, Canada, and South Africa, as well as in countries outside these areas, have mandated or plan to establish similar programs.In addition, resuscitation is an active and growing subject of academic inquiry. Throughout the world researchers seek the most effective interventions and techniques to resuscitate people after cardiopulmonary emergencies. The journal Resuscitation publishes reports of such research, and other major medical journals devote considerable attention to resuscitation topics.Nevertheless, the true effectiveness of many aspects of resuscitation remains unknown despite the huge investment of scientific and healthcare resources.23456789 For example, we do not know the value of antiarrhythmic or adrenergic agents given for cardiac arrest,91011 nor do we know the true effectiveness of training programs in emergency cardiac care.312 How well do people learn, and can they remember what they learn?5 Will they perform these skills in a true emergency?41314 Although several investigators have observed that the quality of resuscitation attempts in terms of objective process criteria improve after formal CPR training,678 significant differences in the critical outcome of survival rates have not been recorded. Finally, it is not firmly established that the correct use of resuscitation protocols, even by formally trained emergency personnel, influences patient outcome.2During the late 1980s and early 1990s, resuscitation researchers began to systematically examine the effectiveness of current resuscitation procedures.15 The International Liaison Committee on Resuscitation has sought to evaluate available scientific data related to resuscitation protocols.16 A continuing scientific review of animal and human resuscitation research has led investigators to ask whether the data justify changes or additions to the clinical guidelines. This effort is an attempt to remove anecdotal evidence, subjective impressions, and proclaimed affirmations from resuscitation protocols.This critical review has been sobering. Few resuscitation interventions are based on valid scientific data. Proper randomized, controlled clinical trials focused on sudden cardiac death, and unexpected resuscitations are difficult, if not impossible, to perform. Many existing resuscitation practices are driven by pathophysiological and nonquantitative reasoning rather than by evidence-based medicine. Resuscitation guidelines often present “best guesses” rather than authoritative conclusions.Results From In-Hospital Resuscitation Efforts: Variations in Reported SuccessFor more than 30 years researchers have published many studies on survival after in-hospital CPR. Until recently no clear picture of success had emerged. Three major reviews of more than 50 published articles on survival after in-hospital CPR have demonstrated wide variations in survival.171819 McGrath17 calculated survival rates of 38% at 24 hours (range 13% to 59%) and 15% at hospital discharge (range 3% to 27%). DeBard18 reported survival rates of 39% at 24 hours and 17% at discharge to home. Cummins and Graves19 reviewed 44 studies and calculated survival rates to hospital discharge that ranged from 3% to 27% following an in-hospital cardiac arrest. Such wide variations in the rate of survival are explained largely by marked differences in inclusion criteria and outcome definitions.Two large-scale projects provide the best evidence on success of in-hospital resuscitation. The Belgian Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation Registry (BCCRR), working with the European Resuscitation Council, gathers information on survival from both in-hospital and out-of-hospital resuscitation.2021 In the British Hospital Resuscitation Study (BRESUS), investigators analyzed the results of 3765 attempted cardiopulmonary resuscitations in 12 teaching and nonteaching hospitals throughout the United Kingdom.22 Neither of these projects, however, is exclusively focused on in-hospital resuscitation. In BRESUS 25% of patients experienced onset of arrest during the prehospital phase. Investigators observed that 39% of patients survived the immediate arrest, 28% were alive 24 hours later, 17% were discharged from the hospital, and 12.5% survived for 1 year. Both BRESUS and BCCRR helped pioneer standard methods of recording arrests for audit, clinical trials, and community studies. These studies provide a yardstick for comparing results from selected UK and Belgian hospitals with those obtained in other countries and for helping assess the effect of subsequent management changes.Origin of the Utstein Style and Extension to In-Hospital ArrestsThe Utstein style for reporting cardiac arrests arose from a 1990 conference at the ancient abbey of that name on an island near Stavanger, Norway. That conference and another later that year were attended by representatives of the AHA, the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada, and the Australian Resuscitation Council. The results of these meetings have been previously reported.2324252627282930 The major concern was that the results of resuscitation endeavors in different countries, and even within countries, could not be compared meaningfully. Researchers have used disparate end points to assess the effectiveness of different systems and interventions. Useful comparisons have been prevented by this lack of uniform definitions and standard methodologies.The Utstein style has attracted wide interest and has become a familiar term among members of the resuscitation community. Many researchers and system directors have adopted the Utstein templates, style, and nomenclature to report results of prehospital resuscitation. The success of this international initiative soon led to uniform international styles for reporting the results of pediatric resuscitation31 and experimental (laboratory) resuscitation.32This report continues the Utstein style process by including adult in-hospital resuscitation within the international reporting agreements. These guidelines and recommendations can improve the scientific design of research projects and increase the clinical usefulness of published studies.33 Improved projects and publications will provide consistent and reliable evidence on which to base treatment decisions. Uniform definitions and methodology will support valid interpretations of findings across multiple studies and permit more accurate integrative reviews and meta-analyses of resuscitation studies.In-Hospital ResuscitationIn-hospital resuscitation presents unique challenges for research and evaluation. In 1990 the original Utstein Task Force considered including in-hospital resuscitation in the uniform guidelines24 but postponed doing so because of its daunting complexity. Critical problems needed to be resolved: inconsistent definitions used in the description of resuscitation emergencies and outcomes, comorbid factors and severity adjustments for the victims, and the effects of interventions already in place at the time of arrest.A cardiac arrest is defined in the Utstein style as “the cessation of cardiac mechanical activity . . . . confirmed by the absence of a detectable pulse, unresponsiveness, and apnea (or agonal respirations).”2430 A hospital patient, however, may have many degrees of cardiac and pulmonary dysfunction that cannot be characterized as cardiac arrest, such as hypotension or shock. A patient’s respiratory status can range from normal to agonal or gasping breaths to apnea, or the patient may be on artificial ventilation.A hospital patient needing resuscitation could have comorbid conditions that may or may not influence resuscitation outcome. For example, comorbid conditions could be unrelated to resuscitation outcome (eg, hysterectomy for uterine fibromas), moderately related (eg, acute pneumococcal pneumonia), or strongly related (eg, acute pulmonary edema after myocardial infarction). Moreover, comorbid and preexisting conditions may vary greatly in severity; for example, acute pneumococcal pneumonia may vary greatly in extent of organ involvement and in severity. Almost every publication on in-hospital resuscitation has neglected to allow for the magnitude of comorbid conditions.In-Hospital Utstein VariablesTo improve reports of in-hospital resuscitation, the Utstein Task Force identified four sets of variables that required further definition: hospital variables, patient variables, arrest variables, and outcome variables (Fig 1).No hospital, researcher, quality improvement advocate, or process evaluator will be able to collect all of these variables. Much of the data discussed will be collected only for specific purposes. For example, resuscitation attempts are critical events in the care of a patient that should be recorded as a vital part of the patient’s medical record. Often these data are recorded incompletely and inaccurately in the rushed turmoil of in-hospital resuscitation. The minimum data elements related to individual resuscitation attempts that should be collected are defined.Outcome measurements for interhospital or intrahospital comparisons or specific research projects require a description of the context of the resuscitation. This context includes hospital variables as well as patient variables. Definitive evaluation of resuscitation efforts requires measurement of outcome variables, either immediate, intermediate, or long-term. Outcome evaluations, however, require following the patient outside the hospital, a task that requires a large amount of time, energy, and personnel resources.Patient VariablesTable 1 lists the patient variables that the task force recommends be reported. In selecting the required variables, the task force sought to include variables for which there is evidence of an association with differences in survival rates. Table 1 defines these variables and provides directions or comments for their use. Many of these variables are self-explanatory and descriptive. The definitions and directions for some variables are expanded below.AgeSome studies have linked older age to poor outcome following out-of-hospital cardiopulmonary arrest and resuscitation.34353637 In other studies, however, age alone was not shown to be an independent determinant of survival.38394041424344454647 The observed differences in the effect of age on out-of-hospital and in-hospital arrest survival are difficult to separate from the effects of comorbid conditions.47Age categories should, at a minimum, separate pediatric data from adult data and should stratify the adult population. Adolescents are a difficult group to classify.141516171819 Studies on the incidence of ventricular fibrillation (VF) in various age groups, for example, have yielded conflicting results. These differing results stem, in some degree, from whether to group adolescents with adults or children.4849505152 The context of the study determines the designation: adolescents may be included in pediatric studies provided they are separated from younger children or in adult studies provided they are separated from older adults. Because no single age is consistently used to separate children from adults, the following age categories and subsets (the convention is that the year of age advances on the exact anniversary of birth) are recommended: Infant: 0 to 12 monthsReport the following age subsets:• 0 to 30 days• 31 days to 12 months• Child: 1 to <20 yearsReport the following age subsets:• 1 to <3 years• 3 to <8 years• 8 to <14 years• 14 to <20 yearsAdult: 20 years and olderReport the following age subsets:• 20 to <25 years• 25 to <35 years• 35 to <45 years• 45 to <55 years• 55 to <65 years• 65 to <75 years• 75 to <85 years• 85 and olderGenderResearchers have paid increasing attention to the role of gender in cardiovascular disease in terms of risk factors,5354 outcomes,53545556575859 and treatment differences.60616263646566 The task force recommends recording the gender of all patients.Witnessing and Monitoring of EventWitnessed cardiac arrests are those that are seen, heard, or monitored. All witnessed arrests should be further classified as monitored (more often in intensive care units [ICUs] or telemetry units) or unmonitored (more frequently in locations that involve less critical care) because monitoring is likely to influence other patient variables. Patients whose cardiac arrests are not witnessed have markedly reduced chances of successful resuscitation and should be considered separately.Location of EventIn view of the differences in case mix and likely response interval in different areas of the hospital, documentation of the patient’s location at the time of cardiac arrest is considered an essential patient variable. Table 1 lists recommended location categories.Advanced Life Support Interventions in Place at Time of ArrestSome resuscitation interventions are often instituted before a patient experiences an actual resuscitation emergency. For example, any of the following interventions may be in place when resuscitation begins: monitor and defibrillator, mechanical ventilation, intravenous pressor or inotropic agents, or intravenous antiarrhythmic agents. Survival rates for such a heterogeneous group of patients will likely be affected by the presence of these interventions as well as by the condition of the patients before the emergency. To illustrate, the outcome probability for VF arrest will likely differ markedly for a patient who is intubated and on a ventilator compared with a patient without special surveillance in a general ward. Table 1 describes a number of interventions that should be noted if present at the time of arrest.Previous Cardiopulmonary ArrestSurvival of a recent cardiac arrest constitutes a significant comorbid condition for future arrests and resuscitations. Recommendations on how to analyze patients who have had multiple arrests and have undergone previous resuscitations are discussed in the section on template box 9.Reason for AdmissionThe task force recommends placing patients into several categories on the basis of the major reason for hospital admission (Table 1). These categories provide information on significant comorbid conditions that would otherwise confuse the results of resuscitation attempts. For example, patients hospitalized for medical reasons tend to have different causes of arrest and different resuscitation outcomes than patients admitted for surgery or out-of-hospital trauma.Prearrest Functional CapacityResuscitation outcomes can be evaluated only by comparing postresuscitation status with prearrest status.67 A simple, validated tool for this purpose is lacking. The formal tools that can be used after the arrest are almost never applied before arrest. Furthermore, the optimal timing of the prearrest evaluation of function is unclear: should the level of function be recorded immediately before the arrest, at the time of admission, or at some time before admission?The Glasgow-Pittsburgh outcome categories, including the Glasgow Coma Score,686970 the Cerebral Performance Categories (CPCs), and the Overall Performance Categories (OPCs)7172 are the most widely used tools to evaluate functional outcome following resuscitation in adults. Numerous out-of-hospital studies have followed the recommendations of the Utstein style in this respect.73 These categories were modified and validated for use in children.74 They appear sufficiently broad so that the required information may be reliably derived from retrospective chart review, although this has not been confirmed. The task force recommends some attempt to record, through chart review or patient or family interview, the CPC and the OPC (using pediatric modifications if appropriate) at the time of hospital admission.Comorbid ConditionsComorbid conditions have a powerful influence on the outcome of patients treated for out-of-hospital VF.75 A comorbidity index derived from a medical history of 10 chronic conditions, medication use, and recent symptoms was strongly linked to survival.75 Only one published study of in-hospital arrest patients considered these comorbid conditions.47 Nevertheless, the task force recommends recording the presence of major comorbid conditions. The likelihood that these comorbid conditions will strongly influence resuscitation outcomes possesses a high degree of face validity. No single validated method exists to describe comorbidity in hospitalized patients. Although this is an important area for future research, the issue of comorbidity cannot be ignored while awaiting future studies. The task force recommends using the International Classification of Diseases, ninth edition (ICD-9-CM), to describe comorbid conditions. Because ICD-9-CM coding is completed only at discharge or death of the patient, care must be taken to include only the major ICD-9-CM codes present before the arrest.The ICD-9-CM codes, however, have limitations. In many hospitals ICD-9-CM codes and discharge and diagnosis data (often collected for insurance purposes) are generated more to calculate hospital charges than to document patient diagnoses.7677 These codes consist of a heterogeneous group of conditions, including diagnoses, pathological processes, symptoms, physical findings, test findings, and severity indicators. The “correct” coding may vary among providers, institutions, or regions. Researchers need some method to group ICD-9-CM codes to enable meaningful comparisons of outcomes between population subgroups. The BRESUS investigators used eight groupings of ICD-9-CM codes to classify a large number of ICD-9-CM codes.22 This grouping may be useful, although others may be valid.Severity EstimatesThe severity of a patient’s prearrest condition may certainly affect clinical outcome. No simple, validated severity classification system is appropriate for both ICU and non-ICU patients. The Utstein Task Force considered a number of existing severity classification systems. The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II or III) scoring system for patients in the ICU787980 is used in many critical care units, but it is complex and designed solely for ICU patients. Some research has addressed the problem of predicting failure to survive after in-hospital CPR.4181828384 The Pre-Arrest Morbidity (PAM) Score includes comorbidity factors but has been validated only as an instrument to predict outcome following cardiac arrest.8385 The Prognosis-After-Resuscitation (PAR) Score has fewer variables than the PAM score and in Ireland was better at predicting patients unable to survive in-hospital resuscitation.84 The Therapeutic Intervention Scoring System (TISS)8687 and the modified TISS (for non-ICU patients) are limited because they reflect more the therapy provided than the severity of the patient’s illness. The various revisions of the New York Heart Association functional classification are too nonspecific and broad.88 At this time the task force recommends use of the most appropriate validated severity classification system for the population studied.Other arrest data, including location (ICU versus ward) and concurrent therapeutic interventions (eg, mechanical ventilation or administration of vasopressors) (see below) may provide some surrogate information to suggest the severity of illness. Research is necessary to establish whether these proxy measures are valid surrogates for classification of severity.Race/EthnicitySeveral research projects have identified a powerful association between race and the incidence of bystander CPR,89 outcomes of cardiovascular disease,909192 survival of out-of-hospital sudden cardiac arrest,9394 and survival following in-hospital CPR.95 The outcome of resuscitation attempts for some ethnic groups may be influenced by additional factors such as socioeconomic status,9697 inequalities in access to health care, utilization of health care, or provision of health care.The task force recognized major differences in the categories for expressing race among countries. The racial mix of patients in different countries varies significantly, and no common list of racial categories that applies to all countries can be specified. Any group accounting for only a small proportion of a study population will seldom produce data that can be analyzed meaningfully. The task force therefore recommends that researchers specify only those minorities or ethnic groups that make up a significant proportion of the total population of a study.Socioeconomic StatusSome researchers have found an association between lower socioeconomic status and lower rates of survival of out-of-hospital cardiac arrest.9798 Researchers have used a variety of measures of socioeconomic class in other epidemiological research, none of which are internationally accepted. The task force does not recommend a single measure of socioeconomic status to collect but considers this an interesting area for future research.Event VariablesThe major event variables that should be recorded are rhythms, interventions performed, event times, and event intervals.RhythmsThe task force recommends grouping arrest rhythms into two major categories: VF/pulseless ventricular tachycardia (VF/VT) or non-VF/VT.1516 Non-VF/VT can be subclassified as either pulseless electrical activity (PEA) or asystole. These rhythms are defined in template boxes 5 and 6.InterventionsEssential interventions that should always be recorded if performed include the following: DefibrillationInsertion of an artificial airway, specified by type (eg, endotracheal tube or laryngeal mask)Drugs, including antiarrhythmic agents and vasopressorsPacing, specified by type (eg, external or internal)Mechanical circulatory assist devices (eg, balloon pump or cardiopulmonary bypass).Event Times and Event IntervalsTable 1 provides definitions and directions for the recommended variables. All of the following event times are essential and should be recorded if relevant and available: Time of collapse (event onset)Time of call for helpTime of arrival of CPR teamTime of confirmed cardiac arrestTime CPR startedTime CPR stoppedTime of first defibrillatory shock (and all subsequ

For best survival and quality of life, pediatric basic life support (BLS) should be part of a community effort that includes prevention, early cardiopulmonary resuscitation (CPR), prompt access to the emergency response system, and rapid pediatric advanced life support (PALS), followed by integrated post–cardiac arrest care. These 5 links form the American Heart Association (AHA) pediatric Chain of Survival (Figure 1), the first 3 links of which constitute pediatric BLS. FIGURE 1. Pediatric Chain of Survival. Rapid and effective bystander CPR can be associated with successful return of spontaneous circulation (ROSC) and neurologically intact survival in children following out-of-hospital cardiac arrest.1,–,3 Bystander resuscitation may have the greatest impact for out-of-hospital respiratory arrest,4 because survival rates >70% have been reported with good neurologic outcome.5,6 Bystander resuscitation may also have substantial impact on survival from primary ventricular fibrillation (VF), because survival rates of 20% to 30% have been documented in children with sudden out-of-hospital witnessed VF.7 Overall about 6%8 of children who suffer an out-of-hospital cardiac arrest and 8% of those who receive prehospital emergency response resuscitation survive, but many suffer serious permanent brain injury as a result of their arrest.7,9,–,14 Out-of-hospital survival rates and neurological outcome can be improved with prompt bystander CPR,3,6,15,–,17 but only about one third to one half of infants and children who suffer cardiac arrest receive bystander CPR.3,9,12,18 Infants are less likely to survive out-of-hospital cardiac arrest (4%) than children (10%) or adolescents (13%), presumably because many infants included in the arrest figure are found dead after a substantial period of time, most from sudden infant death syndrome (SIDS).8 As in adults, survival is …

Application of resuscitation science to improve patient care and outcomes requires effective strategies for education and implementation. Systematic reviews suggest that there are significant opportunities to improve education, enhance individual and team performance, and avoid delays in implementation of guidelines into practice. It is within this context that the International Liaison Consensus on Resuscitation (ILCOR) Education, Implementation, and Teams (EIT) Task Force was established and addressed 32 worksheet topics. Reviewers selected topics from the 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) Science With Treatment Recommendations12005 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care.Circulation. 2005; 112: IV1-IV203Crossref PubMed Scopus (0) Google Scholar and new topics identified by an expert group. One challenge for the EIT Task Force was extrapolating outcomes from simulation studies to actual patient outcomes. During the evidence evaluation, if the PICO (Population, Intervention, Comparator, Outcome) question outcomes were limited to training outcomes such as improved performance on a manikin or simulator, studies were classified to a level of evidence (LOE) according to study design (e.g., a randomised controlled trial [RCT] on a manikin would be LOE 1). Manikin or simulator studies were labeled as LOE 5 irrespective of the study design if the PICO question also included patient outcomes. The following is a summary of key 2010 recommendations or changes related to EIT:•Efforts to implement new resuscitation guidelines are likely to be more successful if a carefully planned, multifaceted implementation strategy is used. Education, while essential, is only one element of a comprehensive implementation strategy.•All courses should be evaluated to ensure that they reliably achieve the program objectives. Training should aim to ensure that learners acquire and retain the skills and knowledge that will enable them to act correctly in actual cardiac arrests.•Life support knowledge and skills, both basic and advanced, can deteriorate in as little as 3–6 months. Frequent assessments and, when needed, refresher training are recommended to maintain knowledge and skills.•Short video/computer self-instruction courses with minimal or no instructor coaching, combined with hands-on practice (practice-while-you-watch), can be considered as an effective alternative to instructor-led basic life support (cardiopulmonary resuscitation [CPR] and automated external defibrillator [AED]) courses.•Laypeople and healthcare providers (HCPs) should be trained to start CPR with chest compressions for adult victims of cardiac arrest. If they are trained to do so, they should perform ventilations. Performing chest compressions alone is reasonable for trained individuals if they are incapable of delivering airway and breathing maneuvers to cardiac arrest victims.•AED use should not be restricted to trained personnel. Allowing use of AEDs by individuals without prior formal training can be beneficial and may be lifesaving. Since even brief training improves performance (e.g., speed of use, correct pad placement), it is recommended that training in the use of AEDs be provided.•CPR prompt or feedback devices improve CPR skill acquisition and retention and may be considered during CPR training for laypeople and healthcare professionals. These devices may be considered for clinical use as part of an overall strategy to improve the quality of CPR.•It is reasonable to wear personal protective equipment (PPE) (e.g., gloves) when performing CPR. CPR should not be delayed or withheld if PPE is not available unless there is a clear risk to the rescuer.•Manual chest compressions should not continue during the delivery of a shock because safety has not been established. Several important knowledge gaps were identified during the evidence review process:•The optimal duration and type of initial training to acquire resuscitation knowledge and skills.•The optimal frequency and type of refresher training required to maintain resuscitation knowledge and skills.•The optimal use of assessment as a tool to promote the learning of resuscitation knowledge and skills.•The impact of experience in actual resuscitation attempts on skill decay and the need for refresher training.•The impact of specific training interventions on patient outcomes.•A standardised nomenclature and definitions for different types of simulation training and terms such as ‘high fidelity simulation,’ ‘feedback,’ ‘briefing’ and ‘debriefing.’•The most effective and efficient methods of disseminating information about new resuscitation interventions or guidelines to reduce time to implementation.•For cardiac resuscitation centres (facilities providing a comprehensive package of post resuscitation care), the optimal emergency medical services (EMS) system characteristics, safe patient transport interval (time taken to travel from scene to hospital), optimal mode of transport (e.g., ground ambulance, helicopter), and role of secondary transport (transfer from receiving hospital to a resuscitation centre). The EIT Task Force organised its work into five major sections:•Education—including who should be trained and how to prepare for training, the use of specific instructional strategies and techniques, retraining intervals, retention of knowledge and skills, and assessment methods.•Risks and effects on the rescuer of CPR training and actual CPR performance.•Rescuer willingness to respond.•Implementation and teams—including a framework for implementation efforts as well as individual and team factors associated with success.•Ethics and outcomes. Effective and efficient resuscitation education is one of the essential elements in the translation of guidelines into clinical practice. Educational interventions need to be population specific (e.g., lay rescuers, HCPs) and evaluated to ensure that they achieve the desired educational outcomes—not just at the end of the course but also during actual resuscitation events. Retention of knowledge and skills should be confirmed through assessment and not be assumed to persist for pre-established time intervals. Who should be trained and how should they prepare for training? Download .pdf (.06 MB) Help with pdf files EIT-012A Download .pdf (.06 MB) Help with pdf files EIT-012B For lay providers requiring basic life support training, does focusing training on high-risk populations, compared with no such targeting improve outcomes (e.g., bystander CPR, survival)? In three studies (LOE 12Dracup K. Moser D.K. Guzy P.M. Taylor S.E. Marsden C. Is cardiopulmonary resuscitation training deleterious for family members of cardiac patients?.Am J Public Health. 1994; 84: 116-118Crossref PubMed Google Scholar; LOE 23Kliegel A. Scheinecker W. Sterz F. Eisenburger P. Holzer M. Laggner A.N. The attitudes of cardiac arrest survivors and their family members towards CPR courses.Resuscitation. 2000; 47: 147-154Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (23) Google Scholar, 4Cheng Y. Hu S. Yen D. Kao W. Lee C. Targeted mass CPR training for families of cardiac patients—experience in Taipei City.Tzu Chi Med J. 1997; 9: 273-278Google Scholar), people reported that they would be more willing to perform bystander CPR on family members than on nonrelatives. One LOE 2 study5Swor R. Khan I. Domeier R. Honeycutt L. Chu K. Compton S. CPR training and CPR performance: do CPR-trained bystanders perform CPR?.Acad Emerg Med. 2006; 13: 596-601Crossref PubMed Google Scholar of people who called 911 found that unless family members had received CPR training, they were less likely to perform CPR than unrelated bystanders. Computer modeling (LOE 5)6Swor R. Fahoome G. Compton S. Potential impact of a targeted cardiopulmonary resuscitation program for older adults on survival from private-residence cardiac arrest.Acad Emerg Med. 2005; 12: 7-12Crossref PubMed Google Scholar suggested that very large numbers of older adults would need to be trained to achieve a sufficient increase in private residence bystander CPR rates to improve survival. Twelve studies (LOE 12Dracup K. Moser D.K. Guzy P.M. Taylor S.E. Marsden C. Is cardiopulmonary resuscitation training deleterious for family members of cardiac patients?.Am J Public Health. 1994; 84: 116-118Crossref PubMed Google Scholar, 7Dracup K. Guzy P.M. Taylor S.E. Barry J. Cardiopulmonary resuscitation (CPR) training: consequences for family members of high-risk cardiac patients.Arch Intern Med. 1986; 146: 1757-1761Crossref PubMed Google Scholar, 8Dracup K. Moser D.K. Doering L.V. Guzy P.M. Juarbe T. A controlled trial of cardiopulmonary resuscitation training for ethnically diverse parents of infants at high risk for cardiopulmonary arrest.Crit Care Med. 2000; 28: 3289-3295Crossref PubMed Google Scholar, 9Ingram S. Maher V. Bennett K. Gormley J. The effect of cardiopulmonary resuscitation training on psychological variables of cardiac rehabilitation patients.Resuscitation. 2006; 71: 89-96Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (6) Google Scholar, 10Moser D.K. Dracup K. Doering L.V. Effect of cardiopulmonary resuscitation training for parents of high-risk neonates on perceived anxiety, control, and burden.Heart Lung. 1999; 28: 326-333Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (22) Google Scholar, 11Moser D.K. Dracup K. Impact of cardiopulmonary resuscitation training on perceived control in spouses of recovering cardiac patients.Res Nurs Health. 2000; 23: 270-278Crossref PubMed Google Scholar; LOE 23Kliegel A. Scheinecker W. Sterz F. Eisenburger P. Holzer M. Laggner A.N. The attitudes of cardiac arrest survivors and their family members towards CPR courses.Resuscitation. 2000; 47: 147-154Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (23) Google Scholar, 12Sigsbee M. Geden E.A. Effects of anxiety on family members of patients with cardiac disease learning cardiopulmonary resuscitation.Heart Lung. 1990; 19: 662-665PubMed Google Scholar; LOE 413McDaniel C.M. Berry V.A. Haines D.E. DiMarco J.P. Automatic external defibrillation of patients after myocardial infarction by family members: practical aspects and psychological impact of training.Pacing Clin Electrophysiol. 1988; 11: 2029-2034Crossref PubMed Google Scholar, 14Messmer P. Meehan R. Gilliam N. White S. Donaldson P. Teaching infant CPR to mothers of cocaine-positive infants.J Contin Educ Nurs. 1993; 24: 217-220PubMed Google Scholar; LOE 515Groeneveld P.W. Owens D.K. Cost-effectiveness of training unselected laypersons in cardiopulmonary resuscitation and defibrillation.Am J Med. 2005; 118: 58-67Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (21) Google Scholar, 16Swor R. Compton S. Estimating cost-effectiveness of mass cardiopulmonary resuscitation training strategies to improve survival from cardiac arrest in private locations.Prehosp Emerg Care. 2004; 8: 420-423PubMed Google Scholar) reported that training of patients and family members in CPR provided psychological benefit. Two LOE 1 studies7Dracup K. Guzy P.M. Taylor S.E. Barry J. Cardiopulmonary resuscitation (CPR) training: consequences for family members of high-risk cardiac patients.Arch Intern Med. 1986; 146: 1757-1761Crossref PubMed Google Scholar, 17Dracup K. Moser D.K. Taylor S.E. Guzy P.M. The psychological consequences of cardiopulmonary resuscitation training for family members of patients at risk for sudden death.Am J Public Health. 1997; 87: 1434-1439Crossref PubMed Google Scholar reported that negative psychological effects on patients can be avoided by providing social support. There is insufficient evidence to support or refute the use of training interventions that focus on high-risk populations. Training with social support reduces family member and patient anxiety, improves emotional adjustment, and increases feelings of empowerment. Download .pdf (.11 MB) Help with pdf files EIT-018A For advanced life support providers undergoing advanced life support courses, does the inclusion of specific precourse preparation (e.g., e-learning and pretesting), as opposed to no such preparation, improve outcomes (e.g., same skill assessment but with less face-to-face [instructor] hands-on training)? Eight studies (LOE 118Schwid H.A. Rooke G.A. Ross B.K. Sivarajan M. Use of a computerized advanced cardiac life support simulator improves retention of advanced cardiac life support guidelines better than a textbook review.Crit Care Med. 1999; 27: 821-824Crossref PubMed Scopus (77) Google Scholar; LOE 419Polglase R.F. Parish D.C. Buckley R.L. Smith R.W. Joiner T.A. Problem-based ACLS instruction: a model approach for undergraduate emergency medical education.Ann Emerg Med. 1989; 18: 997-1000Abstract Full Text PDF PubMed Google Scholar; LOE 520Clark L.J. Watson J. Cobbe S.M. Reeve W. Swann I.J. Macfarlane P.W. CPR’98: a practical multimedia computer-based guide to cardiopulmonary resuscitation for medical students.Resuscitation. 2000; 44: 109-117Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (25) Google Scholar, 21Hudson J.N. Computer-aided learning in the real world of medical education: does the quality of interaction with the computer affect student learning?.Med Educ. 2004; 38: 887-895Crossref PubMed Scopus (44) Google Scholar, 22Jang K.S. Hwang S.Y. Park S.J. Kim Y.M. Kim M.J. Effects of a web-based teaching method on undergraduate nursing students’ learning of electrocardiography.J Nurs Educ. 2005; 44: 35-39PubMed Google Scholar, 23Kim J.H. Kim W.O. Min K.T. Yang J.Y. Nam Y.T. Learning by computer simulation does not lead to better test performance than textbook study in the diagnosis and treatment of dysrhythmias.J Clin Anesth. 2002; 14: 395-400Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (20) Google Scholar, 24Leong S.L. Baldwin C.D. Adelman A.M. Integrating web-based computer cases into a required clerkship: development and evaluation.Acad Med. 2003; 78: 295-301Crossref PubMed Google Scholar, 25Rosser J.C. Herman B. Risucci D.A. Murayama M. Rosser L.E. Merrell R.C. Effectiveness of a CD-ROM multimedia tutorial in transferring cognitive knowledge essential for laparoscopic skill training.Am J Surg. 2000; 179: 320-324Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (35) Google Scholar) reported that a diverse range of precourse preparatory actions (e.g., computer-assisted learning, pretests, video-based learning, textbook reading) improved learner outcomes in advanced life support courses. One large LOE 1 RCT26Perkins G.D. Fullerton J.N. Davis-Gomez N. et al.The effect of pre-course e-learning prior to advanced life support training: a randomised controlled trial.Resuscitation. 2010; 81: 877-881Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (14) Google Scholar of use of a commercially available e-learning simulation program before attending an advanced life support course, compared with standard preparation with a course manual, did not improve either cognitive or psychomotor skill performance during cardiac arrest simulation testing. Eighteen studies (LOE 227Gerard J.M. Scalzo A.J. Laffey S.P. Sinks G. Fendya D. Seratti P. Evaluation of a novel web-based pediatric advanced life support course.Arch Pediatr Adolesc Med. 2006; 160: 649-655Crossref PubMed Scopus (18) Google Scholar; LOE 419Polglase R.F. Parish D.C. Buckley R.L. Smith R.W. Joiner T.A. Problem-based ACLS instruction: a model approach for undergraduate emergency medical education.Ann Emerg Med. 1989; 18: 997-1000Abstract Full Text PDF PubMed Google Scholar, 28Xie Z.Z. Chen J.J. Scamell R.W. Gonzalez M.A. An interactive multimedia training system for advanced cardiac life support.Comput Methods Programs Biomed. 1999; 60: 117-131Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (10) Google Scholar; LOE 520Clark L.J. Watson J. Cobbe S.M. Reeve W. Swann I.J. Macfarlane P.W. CPR’98: a practical multimedia computer-based guide to cardiopulmonary resuscitation for medical students.Resuscitation. 2000; 44: 109-117Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (25) Google Scholar, 25Rosser J.C. Herman B. Risucci D.A. Murayama M. Rosser L.E. Merrell R.C. Effectiveness of a CD-ROM multimedia tutorial in transferring cognitive knowledge essential for laparoscopic skill training.Am J Surg. 2000; 179: 320-324Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (35) Google Scholar, 29Buzzell P.R. Chamberlain V.M. Pintauro S.J. The effectiveness of web-based, multimedia tutorials for teaching methods of human body composition analysis.Adv Physiol Educ. 2002; 26: 21-29Crossref PubMed Google Scholar, 30Christenson J. Parrish K. Barabe S. et al.A comparison of multimedia and standard advanced cardiac life support learning.Acad Emerg Med. 1998; 5: 702-708Crossref PubMed Google Scholar, 31Engum S.A. Jeffries P. Fisher L. Intravenous catheter training system: computer-based education versus traditional learning methods.Am J Surg. 2003; 186: 67-74Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (81) Google Scholar, 32Flynn E.R. Wolf Z.R. McGoldrick T.B. Jablonski R.A. Dean L.M. McKee E.P. Effect of three teaching methods on a nursing staff's knowledge of medication error risk reduction strategies.J Nurs Staff Dev. 1996; 12: 19-26PubMed Google Scholar, 33Fordis M. King J.E. Ballantyne C.M. et al.Comparison of the instructional efficacy of Internet-based CME with live interactive CME workshops: a randomized controlled trial.JAMA. 2005; 294: 1043-1051Crossref PubMed Scopus (179) Google Scholar, 34Goldrick B. Appling-Stevens S. Larson E. Infection control programmed instruction: an alternative to classroom instruction in baccalaureate nursing education.J Nurs Educ. 1990; 29: 20-25PubMed Google Scholar, 35Harrington S.S. Walker B.L. A comparison of computer-based and instructor-led training for long-term care staff.J Contin Educ Nurs. 2002; 33: 39-45PubMed Google Scholar, 36Jeffries P.R. Computer versus lecture: a comparison of two methods of teaching oral medication administration in a nursing skills laboratory.J Nurs Educ. 2001; 40: 323-329PubMed Google Scholar, 37Jeffries P.R. Woolf S. Linde B. Technology-based vs. traditional instruction. A comparison of two methods for teaching the skill of performing a 12-lead ECG.Nurs Educ Perspect. 2003; 24: 70-74PubMed Google Scholar, 38Miller S.W. Jackson R.A. A comparison of a multi-media instructional module with a traditional lecture format for geriatric pharmacy training.Am J Pharm Educ. 1985; 49: 173-176PubMed Google Scholar, 39O’Leary S. Diepenhorst L. Churley-Strom R. Magrane D. Educational games in an obstetrics and gynecology core curriculum.Am J Obstet Gynecol. 2005; 193: 1848-1851Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (30) Google Scholar, 40Ryan G. Lyon P. Kumar K. Bell J. Barnet S. Shaw T. Online CME: an effective alternative to face-to-face delivery.Med Teach. 2007; 29: e251-e257Crossref PubMed Scopus (12) Google Scholar, 41Schlomer R.S. Anderson M.A. Shaw R. Teaching strategies and knowledge retention.J Nurs Staff Dev. 1997; 13: 249-253PubMed Google Scholar) showed that alternative course delivery formats such as electronically delivered (CD or Internet-based) courses produced as good or better learner outcomes compared with traditional courses, and also reduced instructor-to-learner face-to-face time. Precourse preparation including, but not limited to, use of computer-assisted learning tutorials, written self-instruction materials, video-based learning, textbook reading, and pretests are recommended as part of advanced life support courses. Any method of precourse preparation that is aimed at improving knowledge and skills or reducing instructor-to-learner face-to-face time should be formally assessed to ensure equivalent or improved learning outcomes compared with standard instructor-led courses. There are multiple methods to deliver course content. This section examines specific instructional methods and strategies that may have an impact on course outcomes. Download .pdf (.05 MB) Help with pdf files EIT-002A Download .pdf (.06 MB) Help with pdf files EIT-002B For lay rescuers and HCPs, does the use of specific instructional methods (video/computer self-instruction), compared with traditional instructor-led courses, improve skill acquisition and retention? Twelve studies (LOE 142Lynch B. Einspruch E.L. Nichol G. Becker L.B. Aufderheide T.P. Idris A. Effectiveness of a 30-min CPR self-instruction program for lay responders: a controlled randomized study.Resuscitation. 2005; 67: 31-43Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (86) Google Scholar, 43Todd K.H. Braslow A. Brennan R.T. et al.Randomized, controlled trial of video self-instruction versus traditional CPR training.Ann Emerg Med. 1998; 31: 364-369Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (104) Google Scholar, 44Einspruch E.L. Lynch B. Aufderheide T.P. Nichol G. Becker L. Retention of CPR skills learned in a traditional AHA Heartsaver course versus 30-min video self-training: a controlled randomized study.Resuscitation. 2007; 74: 476-486Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (75) Google Scholar, 45Todd K.H. Heron S.L. Thompson M. Dennis R. O’Connor J. Kellermann A.L. Simple CPR: a randomized, controlled trial of video self-instructional cardiopulmonary resuscitation training in an African American church congregation.Ann Emerg Med. 1999; 34: 730-737Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (78) Google Scholar, 46Reder S. Cummings P. Quan L. Comparison of three instructional methods for teaching cardiopulmonary resuscitation and use of an automatic external defibrillator to high school students.Resuscitation. 2006; 69: 443-453Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (42) Google Scholar, 47Roppolo L.P. Pepe P.E. Campbell L. et al.Prospective, randomized trial of the effectiveness and retention of 30-min layperson training for cardiopulmonary resuscitation and automated external defibrillators: The American Airlines Study.Resuscitation. 2007; 74: 276-285Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (48) Google Scholar; LOE 2 or 348Batcheller A.M. Brennan R.T. Braslow A. Urrutia A. Kaye W. Cardiopulmonary resuscitation performance of subjects over forty is better following half-hour video self-instruction compared to traditional four-hour classroom training.Resuscitation. 2000; 43: 101-110Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (87) Google Scholar, 49Braslow A. Brennan R.T. Newman M.M. Bircher N.G. Batcheller A.M. Kaye W. CPR training without an instructor: development and evaluation of a video self-instructional system for effective performance of cardiopulmonary resuscitation.Resuscitation. 1997; 34: 207-220Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (120) Google Scholar, 50Isbye D.L. Rasmussen L.S. Lippert F.K. Rudolph S.F. Ringsted C.V. Laypersons may learn basic life support in 24 min using a personal resuscitation manikin.Resuscitation. 2006; 69: 435-442Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (60) Google Scholar, 51Moule P. Albarran J.W. Bessant E. Brownfield C. Pollock J. A non-randomized comparison of e-learning and classroom delivery of basic life support with automated external defibrillator use: a pilot study.Int J Nurs Pract. 2008; 14: 427-434Crossref PubMed Scopus (15) Google Scholar, 52Liberman M. Golberg N. Mulder D. Sampalis J. Teaching cardiopulmonary resuscitation to CEGEP students in Quebec—a pilot project.Resuscitation. 2000; 47: 249-257Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (26) Google Scholar, 53Jones I. Handley A.J. Whitfield R. Newcombe R. Chamberlain D. A preliminary feasibility study of a short DVD-based distance-learning package for basic life support.Resuscitation. 2007; 75: 350-356Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (24) Google Scholar) demonstrated that basic life support skills can be acquired and retained at least as well and, in some cases, better using video-based self-instruction (practice-while-you-watch) compared with traditional instructor-led courses. Video-based self-instruction lasted from 8 to 34 min, whereas instructor-led courses were usually 4–6 h in duration. One LOE 1 study54Brannon T.S. White L.A. Kilcrease J.N. Richard L.D. Spillers J.G. Phelps C.L. Use of instructional video to prepare parents for learning infant cardiopulmonary resuscitation.Proc (Bayl Univ Med Cent). 2009; 22: 133-137PubMed Google Scholar demonstrated that prior viewing of a video on infant CPR before an instructor-led course improved skill acquisition. When compared with traditional instructor-led CPR courses, various self-instructional and shortened programs have been demonstrated to be efficient (from the perspective of time) and effective (from the perspective of skill acquisition) in teaching CPR skills to various populations. Short video/computer self-instruction (with minimal or no instructor coaching) that includes synchronous hands-on practice (practice-while-you-watch) in basic life support can be considered as an effective alternative to instructor-led courses. Download .pdf (.15 MB) Help with pdf files EIT-013A Download .pdf (.1 MB) Help with pdf files EIT-013B For basic life support providers (lay or HCP) requiring AED training, are there any specific training interventions, compared with traditional lecture/practice sessions, that increase outcomes (e.g., skill acquisition and retention, actual AED use)? One LOE 2 study55Castren M. Nurmi J. Laakso J.P. Kinnunen A. Backman R. Niemi-Murola L. Teaching public access defibrillation to lay volunteers—a professional health care provider is not a more effective instructor than a trained lay person.Resuscitation. 2004; 63: 305-310Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (12) Google Scholar demonstrated that training delivered by laypeople is as effective as training by HCPs. One LOE 1 study56Xanthos T. Ekmektzoglou K.A. Bassiakou E. et al.Nurses are more efficient than doctors in teaching basic life support and automated external defibrillator in nurses.Nurse Educ Today. 2009; 29: 224-231Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (9) Google Scholar reported that instruction by nurses, as compared with physicians, resulted in better skill acquisition. Four studies (LOE 246Reder S. Cummings P. Quan L. Comparison of three instructional methods for teaching cardiopulmonary resuscitation and use of an automatic external defibrillator to high school students.Resuscitation. 2006; 69: 443-453Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (42) Google Scholar, 51Moule P. Albarran J.W. Bessant E. Brownfield C. Pollock J. A non-randomized comparison of e-learning and classroom delivery of basic life support with automated external defibrillator use: a pilot study.Int J Nurs Pract. 2008; 14: 427-434Crossref PubMed Scopus (15) Google Scholar, 57Jerin J.M. Ansell B.A. Larsen M.P. Cummins R.O. Automated external defibrillators: skill maintenance using computer-assisted learning.Acad Emerg Med. 1998; 5: 709-717Crossref PubMed Google Scholar; LOE 458de Vries W. Handley A.J. A web-based micro-simulation program for self-learning BLS skills and the use of an AED. Can laypeople train themselves without a manikin?.Resuscitation. 2007; 75: 491-498Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (20) Google Scholar) reported that the use of computer-based AED training improved skill acquisition and retention, particularly when combined with manikin practice. One LOE 1 study47Roppolo L.P. Pepe P.E. Campbell L. et al.Prospective, randomized trial of the effectiveness and retention of 30-min layperson training for cardiopulmonary resuscitation and automated external defibrillators: The American Airlines Study.Resuscitation. 2007; 74: 276-285Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (48) Google Scholar supported the use of video-self instruction when compared with instructor-led training. Three LOE 1 studies59Meischke H.W. Rea T. Eisenberg M.S. Schaeffer S.M. Kudenchuk P. Training seniors in the operation of an automated external defibrillator: a randomized trial comparing two training methods.Ann Emerg Med. 2001; 38: 216-222Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (21) Google Scholar, 60Mancini M.E. Cazzell M. Kardong-Edgren S. Cason C.L. Improving workplace safety training using a self-d

HomeCirculationVol. 132, No. 16_suppl_1Part 1: Executive Summary Free AccessResearch ArticlePDF/EPUBAboutView PDFView EPUBSections ToolsAdd to favoritesDownload citationsTrack citationsPermissions ShareShare onFacebookTwitterLinked InMendeleyReddit Jump toFree AccessResearch ArticlePDF/EPUBPart 1: Executive Summary2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations Mary Fran Hazinski, Jerry P. Nolan, Richard Aickin, Farhan Bhanji, John E. Billi, Clifton W. Callaway, Maaret Castren, Allan R. de Caen, Jose Maria E. Ferrer, Judith C. Finn, Lana M. Gent, Russell E. Griffin, Sandra Iverson, Eddy Lang, Swee Han Lim, Ian K. Maconochie, William H. Montgomery, Peter T. Morley, Vinay M. Nadkarni, Robert W. Neumar, Nikolaos I. Nikolaou, Gavin D. Perkins, Jeffrey M. Perlman, Eunice M. Singletary, Jasmeet Soar, Andrew H. Travers, Michelle Welsford, Jonathan Wyllie and David A. Zideman Mary Fran HazinskiMary Fran Hazinski , Jerry P. NolanJerry P. Nolan , Richard AickinRichard Aickin , Farhan BhanjiFarhan Bhanji , John E. BilliJohn E. Billi , Clifton W. CallawayClifton W. Callaway , Maaret CastrenMaaret Castren , Allan R. de CaenAllan R. de Caen , Jose Maria E. FerrerJose Maria E. Ferrer , Judith C. FinnJudith C. Finn , Lana M. GentLana M. Gent , Russell E. GriffinRussell E. Griffin , Sandra IversonSandra Iverson , Eddy LangEddy Lang , Swee Han LimSwee Han Lim , Ian K. MaconochieIan K. Maconochie , William H. MontgomeryWilliam H. Montgomery , Peter T. MorleyPeter T. Morley , Vinay M. NadkarniVinay M. Nadkarni , Robert W. NeumarRobert W. Neumar , Nikolaos I. NikolaouNikolaos I. Nikolaou , Gavin D. PerkinsGavin D. Perkins , Jeffrey M. PerlmanJeffrey M. Perlman , Eunice M. SingletaryEunice M. Singletary , Jasmeet SoarJasmeet Soar , Andrew H. TraversAndrew H. Travers , Michelle WelsfordMichelle Welsford , Jonathan WyllieJonathan Wyllie and David A. ZidemanDavid A. Zideman Originally published20 Oct 2015https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000270Circulation. 2015;132:S2–S39Toward International Consensus on ScienceThe International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) was formed in 1993 and currently includes representatives from the American Heart Association (AHA), the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada, the Australian and New Zealand Committee on Resuscitation, the Resuscitation Council of Southern Africa, the InterAmerican Heart Foundation, and the Resuscitation Council of Asia. The ILCOR mission is to identify and review international science and information relevant to cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) and to offer consensus on treatment recommendations. ECC includes all responses necessary to treat sudden life-threatening events affecting the cardiovascular and respiratory systems, with a particular focus on sudden cardiac arrest. For this 2015 consensus publication, ILCOR also included first aid topics in its international review and consensus recommendations.In 1999, the AHA hosted the first ILCOR conference to evaluate resuscitation science and develop common resuscitation guidelines. The conference recommendations were published in the Guidelines 2000 for CPR and ECC.1 Since 2000, researchers from the ILCOR member councils have evaluated and reported their International Consensus on CPR and ECC Science With Treatment Recommendations (CoSTR) in 5-year cycles. The conclusions and recommendations of the 2010 CoSTR were published at the end of 2010.2,3 Since that time, ILCOR meetings and webinars have continued to identify and evaluate resuscitation science. The most recent ILCOR 2015 International Consensus Conference on CPR and ECC Science With Treatment Recommendations was held in Dallas in February 2015, and this publication contains the consensus science statements and treatment recommendations developed with input from the ILCOR task forces, the invited participants, and public comment.The Parts of this CoSTR publication include a summary of the ILCOR processes of evidence evaluation and management of potential or perceived conflicts of interest, and then reports of the consensus of the task forces on adult basic life support (BLS; including CPR quality and use of an automated external defibrillator [AED]); advanced life support (ALS; including post–cardiac arrest care); acute coronary syndromes (ACS); pediatric BLS and ALS; neonatal resuscitation; education, implementation, and teams (EIT); and first aid.The 2015 CoSTR publication is not a comprehensive review of every aspect of resuscitation medicine; not all topics reviewed in 2010 were rereviewed in 2015. This Executive Summary highlights the evidence evaluation and treatment recommendations of this 2015 evidence evaluation process. Not all relevant references are cited here, because the detailed systematic reviews are included in the individual Parts of the 2015 CoSTR publication.A list of all topics reviewed can be found in the Appendix.Evidence Evaluation ProcessThe 2015 evidence evaluation process started in 2012 when ILCOR representatives formed 7 task forces: BLS, ALS, ACS, pediatric BLS and ALS, neonatal resuscitation, EIT, and, for the first time, first aid. Each task force performed detailed systematic reviews based on the recommendations of the Institute of Medicine of the National Academies,4 and the criteria of a measurement tool to assess systematic reviews (AMSTAR).5 The task forces used the methodologic approach for evidence evaluation and development of recommendations proposed by the Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) Working Group.6 Each task force identified and prioritized the questions to be addressed (using the PICO [population, intervention, comparator, outcome] format)7 and identified and prioritized the outcomes to be reported. Then, with the assistance of information scientists, a detailed search for relevant articles was performed in each of 3 online databases (PubMed, Embase, and the Cochrane Library).By using detailed inclusion and exclusion criteria, articles were screened for further evaluation. The reviewers for each question created a reconciled risk-of-bias assessment for each of the included studies, using state-of-the-art tools: Cochrane for randomized controlled trials (RCTs),8 Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS)-2 for studies of diagnostic accuracy,9 and GRADE for observational studies that inform both therapy and prognosis questions.10Using the online GRADE Guideline Development Tool, the evidence reviewers created evidence profile tables11 to facilitate evaluation of the evidence in support of each of the critical and important outcomes. The quality of the evidence (or confidence in the estimate of the effect) was categorized as high, moderate, low, or very low,12 based on the study methodologies and the 5 core GRADE domains of risk of bias, inconsistency, indirectness, imprecision, and publication bias (and occasionally other considerations).6These evidence profile tables were then used to create a written summary of evidence for each outcome (the Consensus on Science statements). These statements were drafted by the evidence reviewers and then discussed and debated by the task forces until consensus was reached. Whenever possible, consensus-based treatment recommendations were created. These recommendations (designated as strong or weak and either for or against a therapy or diagnostic test) were accompanied by an overall assessment of the evidence, and a statement from the task force about the values and preferences that underlie the recommendations. Further details of the methodology of the evidence evaluation process are found in "Part 2: Evidence Evaluation and Management of Conflicts of Interest."This summary uses wording consistent with the wording recommended by GRADE and used throughout this publication. Weak recommendations use the word suggest, as in, "We suggest…." Strong recommendations are indicated by the use of the word recommend, as in, "We recommend…."In the years 2012–2015, 250 evidence reviewers from 39 countries completed 169 systematic reviews addressing resuscitation or first aid questions. The ILCOR 2015 Consensus Conference was attended by 232 participants representing 39 countries; 64% of the attendees came from outside the United States. This participation ensured that this final publication represents a truly international consensus process.Many of the systematic reviews included in this 2015 CoSTR publication were presented and discussed at monthly or semimonthly task force webinars as well as at the ILCOR 2015 Consensus Conference. Public comment was sought at 2 stages in the process. Initial feedback was sought about the specific wording of the PICO questions and the initial search strategies, and subsequent feedback was sought after creation of the initial draft consensus on science statements and treatment recommendations.13 A total of 492 comments were received. At each of these points in the process, the public comments were made available to the evidence reviewers and task forces for their consideration.With the support of science and technology specialists at the AHA, a Web-based information system was built to support the creation of scientific statements and recommendations. An online platform known as the Scientific Evaluation and Evidence Review System (SEERS) was developed to guide the task forces and their individual evidence reviewers. The SEERS system was also used to capture public comments and suggestions.To provide the widest possible dissemination of the science reviews performed for the 2015 consensus, as noted above, the list of completed systematic reviews is included in the Appendix. In addition, in each Part of the 2015 CoSTR document, each summary of the consensus on science and the treatment recommendations contains a live link to the relevant systematic review on the SEERS site. This link is identified by 3 or 4 letters followed by 3 numbers. These systematic reviews will be updated as additional science is published.This publication was ultimately approved by all ILCOR member organizations and by an international editorial board (listed on the title page of this supplement). The AHA Science Advisory and Coordinating Committee and the Editor-in-Chief of Circulation obtained peer reviews of each Part of this supplement before it was accepted for publication. The supplement is being published online simultaneously by Circulation and Resuscitation.Management of Potential Conflicts of InterestA rigorous conflict of interest (COI) management policy was followed at all times and is described in more detail in "Part 2: Evidence Evaluation and Management of Conflicts of Interest" of this 2015 CoSTR. A full description of these policies and their implementation can be found in "Part 4: Conflict of Interest Management Before, During, and After the 2010 International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations" in the 2010 CoSTR.14 As in 2010, anyone involved in any part of the 2015 process disclosed all commercial relationships and other potential conflicts; in total, the AHA processed more than 1000 COI declarations. These disclosures were taken into account in assignment of task force co-chairs and members, writing group co-chairs, and other leadership roles. In keeping with the AHA COI policy, a majority of the members of each task force writing group had to be free of relevant conflicts. Relationships were also screened for conflicts in assigning evidence reviewers for each systematic review.As in 2010, dual-screen projection was used for all sessions of the ILCOR 2015 Consensus Conference. One screen displayed the presenter's COI disclosures continuously throughout his or her presentation. Whenever participants or task force members spoke, their relationships were displayed on one screen, so all participants could see potential conflicts in real time, even while slides were projected on the second screen. During all other ILCOR meetings and during all conference calls and webinars, relevant conflicts were declared at the beginning of each meeting and preceded any comments made by participants with relevant conflicts.Applying Science to Improve SurvivalFrom Consensus on Science to GuidelinesThis publication presents international consensus statements that summarize the science of resuscitation and first aid and, wherever possible, treatment recommendations. ILCOR member organizations will subsequently publish resuscitation guidelines that are consistent with the science in this consensus publication, but they will also take into account geographic, economic, and system differences in practice and the availability of medical devices and drugs and the ease or difficulty of training. All ILCOR member organizations are committed to minimizing international differences in resuscitation practice and to optimizing the effectiveness of resuscitation practice, instructional methods, teaching aids, and training networks.The recommendations of the ILCOR 2015 Consensus Conference confirm the safety and effectiveness of various current approaches, acknowledge other approaches as ineffective, and introduce new treatments resulting from evidence-based evaluation. New and revised treatment recommendations do not imply that clinical care that involves the use of previously published guidelines is either unsafe or ineffective. Implications for education and retention were also considered when developing the final treatment recommendations.Ischemic heart disease is the leading cause of death in the world,15 and in the United States cardiovascular disease is responsible for 1 in 3 deaths, approximately 786 641 deaths every year.16 Annually in the United States, there are approximately 326 200 out-of-hospital cardiac arrests (OHCAs) assessed by emergency medical services (EMS) providers, and there are an additional estimated 209 000 treated in-hospital cardiac arrests (IHCAs).16 There are no significant differences between Europe, North America, Asia, and Australia in the incidence of OHCA. The incidence of patients with OHCA considered for resuscitation is lower in Asia (55 per year per 100 000 population) than in Europe (86), North America (103), and Australia (113).17 The incidence of patients in OHCA with presumed cardiac cause in whom resuscitation was attempted is higher in North America (58 per 100 000 population) than in the other 3 continents (35 in Europe, 32 in Asia, and 44 in Australia).17 However, most victims die out of hospital without receiving the interventions described in this publication.The actions linking the adult victim of sudden cardiac arrest with survival are characterized as the adult Chain of Survival. The links in this Chain of Survival are early recognition of the emergency and activation of the EMS system, early CPR, early defibrillation, early ALS, and skilled post–cardiac arrest/postresuscitation care. The links in the infant and child Chain of Survival are prevention of conditions leading to cardiopulmonary arrest, early CPR, early activation of the EMS system, early ALS, and skilled post–cardiac arrest/postresuscitation care.Newest Developments in Resuscitation: 2010–2015There is good evidence that survival rates after OHCA are improving.18–22 This is particularly true for those cases of witnessed arrest when the first monitored rhythm is shockable (ie, associated with ventricular fibrillation [VF] or pulseless ventricular tachycardia [pVT]), but increases in survival from nonshockable rhythms are also well documented.23 These improvements in survival have been associated with the increased emphasis on CPR quality as well as improved consistency in the quality of post–cardiac arrest/postresuscitation care.Each task force identified important developments in resuscitation science since the publication of the 2010 CoSTR. These developments are noted in brief below. After the brief list of developments, summaries of the evidence reviews are organized by task force.Adult Basic Life SupportThe following is a summary of the most important evidence-based recommendations for performance of adult BLS:The EMS dispatcher plays a critical role in identifying cardiac arrest, providing CPR instructions to the caller, and activating the emergency response.24–28The duration of submersion is a key prognostic factor when predicting outcome from drowning.29–40The fundamental performance metrics of high-quality CPR remain the same, with an emphasis on compressions of adequate rate and depth, allowing full chest recoil after each compression, minimizing pauses in compressions, and avoiding excessive ventilation. Some additional registry data suggest an optimal range for compression rate and depth.41,42Public access defibrillation programs providing early defibrillation have the potential to save many lives if the programs are carefully planned and coordinated.43–55Advanced Life SupportThe most important developments in ALS included the publication of additional studies of the effects of mechanical CPR devices, drug therapy, and insertion of advanced airway devices on survival from cardiac arrest. In addition, the task force evaluated several studies regarding post–cardiac arrest care and the use of targeted temperature management (TTM).The evidence in support of mechanical CPR devices was again reviewed. Three large trials of mechanical chest compression devices56–58 enrolling 7582 patients showed outcomes are similar to those resulting from manual chest compressions. While these devices should not routinely replace manual chest compressions, they may have a role in circumstances where high-quality manual compressions are not feasible.The Executive Summary for the 2010 CoSTR2,3 noted the insufficient evidence that drug administration improved survival from cardiac arrest. The 2015 systematic review identified large observational studies that challenged the routine use of advanced airways59–65 and the use of epinephrine66–68 as part of ALS. Because of the inherent risk of bias in observational studies, these data did not prompt a recommendation to change practice but do provide sufficient equipoise for large RCTs to test whether advanced airways and epinephrine are helpful during CPR.Post–cardiac arrest care is probably the area of resuscitation that has undergone the greatest evolution since 2010, with substantial potential to improve survival from cardiac arrest. Recent improvements include further delineation of the effects, timing, and components of TTM, and awareness of the need to control oxygenation and ventilation and optimize cardiovascular function.The effect and timing of TTM continues to be defined by many studies published after 2010. One high-quality trial could not demonstrate an advantage to a temperature goal of either 33°C or 36°C for TTM,69 and 5 trials could not identify any benefit from prehospital initiation of hypothermia with the use of cold intravenous fluids.70–74 The excellent outcomes for all patients in these trials reinforced the opinion that post–cardiac arrest patients should be treated with a care plan that includes TTM, but there is uncertainty about the optimal target temperature, how it is achieved, and for how long temperature should be controlled.Acute Coronary SyndromesThe following are the most important evidenced-based recommendations for diagnosis and treatment of ACS since the 2010 ILCOR review:Prehospital ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) activation of the catheterization laboratory reduces treatment delays and also improves patient mortality.Adenosine diphosphate receptor antagonists and unfractionated heparin (UFH) can be given either prehospital or in-hospital for suspected STEMI patients with a planned primary percutaneous coronary intervention (PCI) approach.Prehospital enoxaparin may be used as an alternative to prehospital UFH as an adjunct for primary PCI for STEMI. There is insufficient evidence to recommend prehospital bivalirudin as an alternative.The use of troponins at 0 and 2 hours as a stand-alone measure for excluding the diagnosis of ACS is strongly discouraged.We recommend against using troponins alone to exclude the diagnosis of ACS. We suggest that negative high-sensitivity troponin I (hs-cTnI) measured at 0 and 2 hours may be used together with low-risk stratification or negative cardiac troponin I (cTnI) or cardiac troponin T (cTnT) measured at 0 and 3 to 6 hours with very-low risk stratification to identify those patients who have a less than 1% 30-day risk of a major adverse cardiac event (MACE).We suggest withholding oxygen in normoxic patients with ACS.Primary PCI is generally preferred to fibrinolysis for STEMI reperfusion, but that decision should be individualized based on time from symptom onset (early presenters), anticipated time (delay) to PCI, relative contraindications to fibrinolysis, and other patient factors.For adult patients presenting with STEMI in the emergency department (ED) of a non–PCI-capable hospital, either transport expeditiously for primary PCI (without fibrinolysis) or administer fibrinolysis and transport early for routine angiography in the first 3 to 6 hours (or up to 24 hours).For select adult patients with return of spontaneous circulation (ROSC) after OHCA of suspected cardiac origin with ST-elevation on electrocardiogram (ECG), we recommend emergency cardiac catheterization laboratory evaluation (in comparison with delayed or no catheterization). In select comatose adult patients with ROSC after OHCA of suspected cardiac origin but without ST-elevation on ECG, we suggest emergency cardiac catheterization evaluation.Pediatric Basic and Advanced Life SupportThe most important new developments in pediatric resuscitation since 2010 include the publication of the results of a study of TTM in children following ROSC after OHCA. Additional new developments include refinement of long-standing recommendations regarding fluid therapy and antiarrhythmics. These new developments are summarized here:When caring for children remaining unconscious after OHCA, outcomes are improved when fever is prevented, and a period of moderate therapeutic hypothermia or strict maintenance of normothermia is provided.75The use of restricted volumes of isotonic crystalloid may lead to improved outcomes from pediatric septic shock in specific settings. When caring for children with febrile illnesses (especially in the absence of signs of overt septic shock), a cautious approach to fluid therapy should be used, punctuated with frequent patient reassessment.76The use of lidocaine or amiodarone for treatment of shock-resistant pediatric VF/pVT improves short-term outcomes, but there remains a paucity of information about their effects on long-term outcomes.77Neonatal ResuscitationThe Neonatal Task Force identified new information about the association between admission temperature in newly born infants and morbidity and mortality, evaluated new evidence regarding the role of routine intubation of nonvigorous infants born through meconium-stained amniotic fluid, and evaluated new evidence regarding the use of the ECG to assess heart rate. The systematic reviews of these topics will result in new recommendations.The admission temperature of newly born nonasphyxiated infants is a strong predictor of mortality and morbidity at all gestations. For this reason, it should be recorded as a predictor of outcomes as well as a quality indicator.78–82There is insufficient published human evidence to suggest routine tracheal intubation for suctioning of meconium in nonvigorous infants born through meconium-stained amniotic fluid as opposed to no tracheal intubation for suctioning.83It is suggested in babies requiring resuscitation that the ECG can be used to provide a rapid and accurate estimation of heart rate.84–86Education, Implementation, and TeamsThe most noteworthy reviews or changes in recommendations for EIT since the last ILCOR review in 2010 pertain to training and the importance of systems of care focused on continuous quality improvement.TrainingIt is now recognized that training should be more frequent and less time consuming (high frequency, low dose) to prevent skill degradation; however, the evidence for this is weak.High-fidelity manikins may be preferred to standard manikins at training centers/organizations that have the infrastructure, trained personnel, and resources to maintain the program.The importance of performance measurement and feedback in cardiac arrest response systems (in-hospital and out-of-hospital) is well recognized but remains supported by data of low quality. CPR feedback devices (providing directive feedback) are useful to learn psychomotor CPR skills.Retraining cycles of 1 to 2 years are not adequate to maintain competence in resuscitation skills. The optimal retraining intervals are yet to be defined, but more frequent training may be helpful for providers likely to encounter a cardiac arrest.SystemsYou can't improve what you don't measure, so systems that facilitate performance measurement and quality improvement initiatives are to be used where possible.Data-driven, performance-focused debriefing can help improve performance of resuscitation teams.There is increasing evidence (albeit of low quality) that treatment of post–cardiac arrest patients in regionalized cardiac arrest centers is associated with increased survival.87,88 OHCA victims should be considered for transport to a specialist cardiac arrest center as part of a wider regional system of care.Advances in the use of technology and social media for notification of the occurrence of suspected OHCA and sourcing of bystanders willing to provide CPR. The role of technology/social media in the bystander CPR response for OHCA is evolving rapidly.First AidThe First Aid Task Force reviewed evidence on the medical topics of stroke assessment, treatment of hypoglycemia in patients with diabetes, and on the injury topics of first aid treatment of open chest wounds and severe bleeding and on identification of concussion.The single most important new treatment recommendation of the 2015 International Consensus on First Aid Science With Treatment Recommendations is the recommendation in favor of the use of stroke assessment systems by first aid providers to improve early identification of possible stroke and enable subsequent referral for definitive treatment. The FAST (Face, Arm, Speech, Time)89,90 tool and the Cincinnati Prehospital Stroke Scale91 are recommended, with the important caveat that recognition specificity can be improved by including blood glucose measurement.First aid providers are often faced with the signs and symptoms of hypoglycemia. Failure to treat this effectively can lead to serious consequences such as loss of consciousness and seizures. The 2015 CoSTR recommends the administration of glucose tablets for conscious individuals who can swallow. If glucose tablets are not immediately available, then recommendations for various substitute forms of dietary sugars have been made.92–94The recommendation for the management of open chest wounds by not using an occlusive dressing or device, or any dressing or device that may become occlusive, emphasizes the inherent serious life-threatening risk of creating a tension pneumothorax.95Recommendations for the management of severe bleeding include the use of direct pressure, hemostatic dressings,96–99 and tourniquets.100–106 However, formal training in the use of hemostatic dressings and tourniquets will be required to ensure their effective application and use.The 2015 First Aid Task Force recommends the development of a simple validated concussion scoring system for use by first aid providers in the accurate identification and management of concussion (minor traumatic brain injury), a condition commonly encountered by first aid providers in the prehospital environment.Summary of the 2015 ILCOR Consensus on Science With Treatment RecommendationsThe following sections contain summaries of the key systematic reviews of the 2015 CoSTR. These summaries are organized by task force. Note that there are few references cited in the summaries; we refer the reader to the detailed information prepared by each task force in other Parts of the 2015 CoSTR.Adult Basic Life SupportThe ILCOR 2015 Consensus Conference addressed intervention, diagnostic, and prognostic questions related to the performance of BLS. The body of knowledge encompassed in this Part comprises 23 systematic reviews, with 32 treatment recommendations, derived from a GRADE evaluation of 27 randomized clinical trials and 181 observational studies of variable design and quality conducted over a 35-year period. These have been grouped into (1) early access and cardiac arrest prevention, (2) early high-quality CPR, and (3) early defibrillation.Early Access and Cardiac Arrest PreventionEarly access for the victim of OHCA begins when a bystander contacts the EMS dispatcher, who then coordinates the emergency response to that cardiac arrest. The dispatcher's role in identifying possible cardiac arrest, dispatching responders, and providing instructions to facilitate bystander performance of chest compressions has been demonstrated in multiple countries with consistent improvement in cardiac arrest survival. Dispatchers should be educated to identify unconsciousness with abnormal breathing. This education should include recognition of, and significance of, agonal breaths across a range of clinical presentations and descriptions. If the victim is unconscious with abnormal or absent breathing, it is reasonable to a