Healthy Research Rewards
ResearchHub is incentivizing healthy research behavior. At this time, first authors of open access papers are eligible for rewards. Visit the publications tab to view your eligible publications.
Got it
FL
Fa‐Yauh Lee
Author with expertise in Epidemiology and Management of NAFLD
Achievements
Cited Author
Open Access Advocate
Key Stats
Upvotes received:
0
Publications:
2
(50% Open Access)
Cited by:
740
h-index:
0
/
i10-index:
0
Reputation
Biology
< 1%
Chemistry
< 1%
Economics
< 1%
Show more
How is this calculated?
Publications
0

Antibiotic prophylaxis after endoscopic therapy prevents rebleeding in acute variceal hemorrhage: A randomized trial

Ming‐Chih Hou et al.Jan 1, 2004
HepatologyVolume 39, Issue 3 p. 746-753 Liver Failure & Liver DiseaseFree Access Antibiotic prophylaxis after endoscopic therapy prevents rebleeding in acute variceal hemorrhage: A randomized trial Ming-Chih Hou, Corresponding Author Ming-Chih Hou mchou@vghtpe.gov.tw Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Taipei-Veterans General Hospital, and National Yang-Ming University School of Medicine, Taipei, Taiwan fax: +886-2-28739318Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Taipei-Veterans General Hospital, No. 201, Sec 2, Shih-Pai Road, Taipei, Taiwan 11217===Search for more papers by this authorHan-Chieh Lin, Han-Chieh Lin Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Taipei-Veterans General Hospital, and National Yang-Ming University School of Medicine, Taipei, TaiwanSearch for more papers by this authorTsu-Te Liu, Tsu-Te Liu Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Taipei-Veterans General Hospital, and National Yang-Ming University School of Medicine, Taipei, TaiwanSearch for more papers by this authorBenjamin Ing-Tieu Kuo, Benjamin Ing-Tieu Kuo Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Taipei-Veterans General Hospital, and National Yang-Ming University School of Medicine, Taipei, TaiwanSearch for more papers by this authorFa-Yauh Lee, Fa-Yauh Lee Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Taipei-Veterans General Hospital, and National Yang-Ming University School of Medicine, Taipei, TaiwanSearch for more papers by this authorFull-Young Chang, Full-Young Chang Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Taipei-Veterans General Hospital, and National Yang-Ming University School of Medicine, Taipei, TaiwanSearch for more papers by this authorShou-Dong Lee, Shou-Dong Lee Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Taipei-Veterans General Hospital, and National Yang-Ming University School of Medicine, Taipei, TaiwanSearch for more papers by this author Ming-Chih Hou, Corresponding Author Ming-Chih Hou mchou@vghtpe.gov.tw Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Taipei-Veterans General Hospital, and National Yang-Ming University School of Medicine, Taipei, Taiwan fax: +886-2-28739318Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Taipei-Veterans General Hospital, No. 201, Sec 2, Shih-Pai Road, Taipei, Taiwan 11217===Search for more papers by this authorHan-Chieh Lin, Han-Chieh Lin Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Taipei-Veterans General Hospital, and National Yang-Ming University School of Medicine, Taipei, TaiwanSearch for more papers by this authorTsu-Te Liu, Tsu-Te Liu Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Taipei-Veterans General Hospital, and National Yang-Ming University School of Medicine, Taipei, TaiwanSearch for more papers by this authorBenjamin Ing-Tieu Kuo, Benjamin Ing-Tieu Kuo Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Taipei-Veterans General Hospital, and National Yang-Ming University School of Medicine, Taipei, TaiwanSearch for more papers by this authorFa-Yauh Lee, Fa-Yauh Lee Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Taipei-Veterans General Hospital, and National Yang-Ming University School of Medicine, Taipei, TaiwanSearch for more papers by this authorFull-Young Chang, Full-Young Chang Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Taipei-Veterans General Hospital, and National Yang-Ming University School of Medicine, Taipei, TaiwanSearch for more papers by this authorShou-Dong Lee, Shou-Dong Lee Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Taipei-Veterans General Hospital, and National Yang-Ming University School of Medicine, Taipei, TaiwanSearch for more papers by this author First published: 27 February 2004 https://doi.org/10.1002/hep.20126Citations: 290 AboutSectionsPDF ToolsRequest permissionExport citationAdd to favoritesTrack citation ShareShare Give accessShare full text accessShare full-text accessPlease review our Terms and Conditions of Use and check box below to share full-text version of article.I have read and accept the Wiley Online Library Terms and Conditions of UseShareable LinkUse the link below to share a full-text version of this article with your friends and colleagues. Learn more.Copy URL Share a linkShare onFacebookTwitterLinked InRedditWechat Abstract Bacterial infection may adversely affect the hemostasis of patients with gastroesophageal variceal bleeding (GEVB). Antibiotic prophylaxis can prevent bacterial infection in such patients, but its role in preventing rebleeding is unclear. Over a 25-month period, patients with acute GEVB but without evidence of bacterial infection were randomized to receive prophylactic antibiotics (ofloxacin 200 mg i.v. q12h for 2 days followed by oral ofloxacin 200 mg q12h for 5 days) or receive antibiotics only when infection became evident (on-demand group). Endoscopic therapy for the GEVB was performed immediately after infection work-up and randomization. Fifty-nine patients in the prophylactic group and 61 patients in the on-demand group were analyzed. Clinical and endoscopic characteristics of the gastroesophageal varices, time to endoscopic treatment, and period of follow-up were not different between the two groups. Antibiotic prophylaxis decreased infections (2/59 vs. 16/61; P < .002). The actuarial probability of rebleeding was higher in patients without prophylactic antibiotics (P = .0029). The difference of rebleeding was mostly due to early rebleeding within 7 days (4/12 vs. 21/27, P = .0221). The relative hazard of rebleeding within 7 days was 5.078 (95% CI: 1.854–13.908, P < .0001). The multivariate Cox regression indicated bacterial infection (relative hazard: 3.85, 95% CI: 1.85–13.90) and association with hepatocellular carcinoma (relative hazard: 2.46, 95% CI: 1.30–4.63) as independent factors predictive of rebleeding. Blood transfusion for rebleeding was also reduced in the prophylactic group (1.40 ± 0.89 vs. 2.81 ± 2.29 units, P < .05). There was no difference in survival between the two groups. In conclusion, antibiotic prophylaxis can prevent infection and rebleeding as well as decrease the amount of blood transfused for patients with acute GEVB following endoscopic treatment. (HEPATOLOGY 2004;39:746–753.) Patients with cirrhosis complicated by gastroesophageal variceal hemorrhage (GEVB) are characterized by high mortality and rebleeding rates.1 About one-third of patients with conservative treatment die at the index bleeding.1 Among those who survive, subsequent rebleeding occurs in another third within 6 weeks of the index bleeding, and more than 80% of the rebleeding episodes occur within 2 weeks.1 In patients with concomitant hepatocellular carcinoma (HCC) or gastric varices, the bleeding morbidity and mortality is even higher.2-5 In the past few years, endoscopic variceal ligation (EVL) and tissue glue injection (EVS) have resulted in significant reductions in the rate of variceal rebleeding.6-11 EVL has recently evolved to become the optimal endoscopic method to treat hemorrhage from esophageal varices, while EVS is now the promising endoscopic method to treat hemorrhage from gastric varices.12, 13 However, the rebleeding rate following endoscopic treatment is still high, at around 25–50%.6-11 Therefore, how to further reduce the rebleeding rate remains an important issue. Patients with cirrhosis and gastrointestinal bleeding (GIB) are particularly vulnerable to infections14 because of their immunocompromised state, increased bacterial translocation in cirrhotic patients, the disruption of the intestinal mucosal barrier, and the frequent invasive manipulations during hemorrhage.15-18 Bacterial infections are documented in up to 66% of cases in patients with cirrhosis and GIB; antibiotic prophylaxis may decrease the incidence of infection.19-24 Bacterial infections were also found to have a negative impact on hemostasis.25-27 However, no controlled trial has been conducted and no study published to clarify the advantage of antibiotic prophylaxis in decreasing gastroesophageal variceal rebleeding after endoscopic treatment. If the hypothesis is true, such a study would provide solid evidence to further justify the prophylactic use of antibiotics in these patients. Abbreviations GEVB, gastroesophageal variceal bleeding; EVL, endoscopic variceal legation: EVS, tissue glue injection; GIB, gastrointestinal bleeding; HCC, hepatocellular carcinoma. Patients and Methods Patients From January 2001 to February 2003, all patients with cirrhosis who presented to our hospital with acute GIB, or those already hospitalized developing acute GIB, received emergency endoscopy unless prevented by severe encephalopathy, severe hemodynamic instability, or the patient's refusal. Only patients who had endoscopy-proven GEVB without signs of infection were included. Informed consent from the patients or their families was obtained. Patients were excluded from the study if they met the following criteria. First, the patient's age was younger than 18 years or older than 80 years. Second, the patient had a terminal illness of any major organ system, like heart failure, uremia, COPD, or nonhepatic malignancy. Third, the patient had a history of surgical or endoscopic treatment of gastroesophageal varices, or if the patient received antibiotics within the last 2 weeks. Patients were subsequently excluded when initial bacteriological sampling turned out positive (occult infection). The diagnosis of liver cirrhosis was based on needle liver biopsy findings or, if unavailable, the combination of clinical, biochemical findings and radiological findings of hepatic failure and portal hypertension as well as a known cause of cirrhosis. The diagnosis of HCC was based on cytohistological criteria or liver biopsy or, if unavailable, two coincident imaging studies as well as one imaging study associated with AFP more than 400 ng/mL.28 The study was approved by the Clinical Research Committee of the Veterans General Hospital in Taipei. Randomization Patients who fulfilled the inclusion criteria were immediately randomized to the two treatment groups by using consecutively numbered envelopes that contained the treatment assignments, which were generated by a computer-allocated random digit number. Patients in the prophylactic group received antibiotic treatment right after randomization with intravenous ofloxacin 200 mg q12h for 2 days and followed by oral ofloxacin 200 mg q12h for 5 days. Patients in the on-demand group received antibiotic therapy only when infection was suspected or established. Antibiotics were changed according to the antibiotic sensitivity test of cultured microorganisms. Infection Assessment All patients were closely monitored with special emphasis on the detection of bacterial infection through the hospitalization period. A careful physical examination, complete white blood cell count, chest radiography, urine sediment, urine culture, ascitic fluid neutrophil count and culture, and blood culture were routinely performed before randomization. Physical examination was performed at least once per day during hospitalization. If a new infection was suspected, the same procedures to assess infection were performed at admission. New infections were suspected when there was fever (>38°C), hypothermia (<36°C), unexpected hemodynamic instability, tachypnea, new onset of chest symptoms, dysuria, abdominal pain, distention, as well as alteration of mental state. A central venous catheter or urinary catheter were inserted only when clinically indicated. Endoscopic Treatment Procedures Before endoscopic treatment, vasoactive agents including terlipressin, somatostatin or balloon tamponade were allowed. If active bleeding was found during endoscopy, endoscopic treatment was performed immediately. All of the EVL or EVS were performed as soon as possible, but were completed within 24 hours of admission or bleeding onset. After endoscopic treatment, vasoactive agents were discontinued. EVL was performed using an Olympus XQ-230 videoendoscope (Olympus Optical Co., Tokyo, Japan) with endoscopic ligating devices (Bard International Products, Tewksbury, MA), and an overtube, or multiband ligators (Wilson-Cook Medical, Winston-Salem, NC). No more than 10 rubber bands were used in each session. EVS was performed using an Olympus XQ-230 videoendoscope and a 23-g disposable injection needle (EIS 01943, Top Co., Tokyo, Japan) by means of an intravariceal injection with the 1:1 mixture of 0.5 ml N-butyl-2-cyanoacrylate (Histoacryl blue, Braun-Melsungen, Germany) and 0.5 ml Lipiodol (Guerbet Laboratory, Aulnay-Sous-Bris, France) in each shot. No more than 4 shots were performed in each session. Clinical Assessment and Follow-up Information regarding presentation of GEVB was carefully gathered from the patients and their families. Vital signs and the amount of blood transfusion before and after endoscopic treatment were recorded. Endoscopic treatment was performed weekly for the first 3 weeks when possible, then treatment was performed every 3 weeks until the varices were eradicated. Follow-up endoscopy was subsequently performed every 3 months and, if unremarkable twice, was moved to every 6 months. If rebleeding occurred, vasoactive agents, including terlipressin or somatostatin, or balloon tamponade were allowed before performing emergency endoscopy to identify the bleeding site. Bleeding esophageal varices were ligated and bleeding gastric varices were injected with tissue glue again. If the rebleeding site was associated with extensive ulceration, which prevented further endoscopic treatment, conservative treatment or surgery was allowed. The outcomes assessed in this study were infection, rebleeding, and mortality. Patients were followed-up until death or 3 months after the last patient was included and the desired sample size was reached. Definition The severity of esophageal varices was graded based on the system suggested by Beppu et al.29 The severity of cirrhosis was classified according to Pugh's modification of Child's classification.30 GEVB was diagnosed by: 1) clinical signs of hematemesis, coffee ground vomitus, hematochezia, or melena; 2) endoscopic signs of active bleeding, adherent blood clots, white nipple signs, or erosions on varices; and/or 3) large varices with a red-color sign without other bleeding sources.31 Rebleeding was defined as a new onset of hematemesis, coffee-ground vomitus, hematochezia, or melena, with an increasing pulse rate over 110 bpm and decreasing blood pressure below 90 mm Hg after a 24-hour period of stable vital signs and hematocrit following endoscopic treatment. Rebleeding within 7 days of enrollment after initial control of bleeding was defined as early rebleeding. Treatment failure was defined as failure to control active bleeding after two attempts of endoscopic treatment, rebleeding more than twice, or bleeding death. Rebleeding index for each patient was calculated by dividing the months of follow-up by the number of rebleeding episodes plus one. The diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis was based on ≥250 neutrophils/μl in ascitic fluid.32 The diagnosis of bacteremia was based on positive blood culture and clinical signs or symptoms of infection (such as fever >38°C, hypothermia <36°C, alteration in mental status, and a greater than expected hemodynamic instability and oliguria) without other recognized cause. Urinary tract infection was based on the positive urine culture of ≥105 colonies/mL with urine neutrophil count of >10 neutrophils/μL and associated clinical pictures. Respiratory infections were diagnosed by clinical symptoms and signs and positive chest X-ray findings. Patients without any identified infection source but with fever >38°C and leukocytosis >11,000/μl with neutrophilia were considered as having possible infections and received on demand antibiotics. In analyzing the incidence of infection and determining the effect of antibiotic prophylaxis, only infectious episodes occurring from inclusion into the trial to 10 days or those occurring during the first hospitalization were considered. Therefore, the infection rate was compared by number of events in this period. Statistical Analysis The results were expressed as mean ± SD. Each continuous parameter between the two treatment groups was analyzed with two sample Student's t tests. Categorical data were examined using the χ2 test with Yate's correction. A 95% confidence interval (CI) of their differences was computed using the assumption of Z distribution. Kaplan-Meier analysis was used to examine the time of first recurrent bleeding and the time to death and the log-rank test was used to compare differences between the groups. Univariate analysis and stepwise multivariate analyses were performed to assess the potential risk factors of recurrent bleeding and survival using the Cox proportion hazards regression with SPSS 11.0 for Windows (SPSS, Chicago, IL). Covariate of infection was considered a time-dependent event in the multivariate Cox regression. The significance level was P < .05. The rebleeding rate of patients with liver cirrhosis or concomitant HCC and esophageal or gastric variceal bleeding after endoscopic treatment, without special emphasis on antibiotics treatment, is 30–50%. Estimates of sample size were based on a rebleeding rate assumed to be 20% for the prophylactic antibiotics group and 45% for the demand antibiotics group. The type I (alpha) error and type II (beta) error were set to 0.05 and 0.2, respectively. The proposed sample size was 54 per group calculated by SigmaStat (SigmaStat Statistical Software, Version II, Jandel Scientific, San Rafael, CA). Results Demographics In all, 172 patients were recruited and randomized. Seventeen patients in the prophylactic group and 19 patients in the on-demand group were excluded from analysis due to occult infections. Nine patients in the prophylactic group and 7 patients in the on-demand group were further excluded due to the inability to attend follow-up or their refusal to continue in the study. Therefore, 59 patients in the prophylactic group and 61 patients in the on-demand group were included for analysis. Except for Child-Pugh's score appearing higher and serum creatinine appearing lower in the prophylactic group, both groups had otherwise similar demographic data, association of HCC, hepatic functional reserve, severity of bleeding, endoscopic characteristics of gastroesophageal varices, time to endoscopic treatment, and period of follow-up (Table 1). Table 1. Clinical Characteristics of Patients with Variceal Bleeding Following Endoscopic Treatment Regarding Prophylactic and On-demand Use of Antibiotics Prophylactic Antibiotics (n = 59) On-demand Antibiotics (n = 61) P-Value Age (year) 60.02 ± 13.92 59.39 ± 14.85 0.813 Sex (M/F) 43/16 48/13 0.597 Viral/alcohol/mixed/others 29/6/10/14 34/10/10/7 0.297 Hepatocellular carcinoma (±) 16/43 14/47 0.757 Child-Pugh's A/B/C 10/35/14 19/29/13 0.196 Child-Pugh's score 8.54 ± 1.90 7.90 ± 2.04 0.071 Albumin (g/dL) 2.86 ± 0.42 3.99 ± 0.43 0.109 Bilirubin (mg/dL) 2.90 ± 3.48 2.19 ± 1.50 0.151 Prothrombin time ↑ (sec.) 3.50 ± 3.04 2.70 ± 2.60 0.125 Ascites (±) 33/26 29/32 0.465 Encephalopathy (±) 8/51 5/56 0.517 Hematocrit (%) 28.85 ± 7.02 27.89 ± 5.50 0.405 Creatinine (mg/dL) 1.05 ± 0.38 1.19 ± 0.47 0.076 Platelet (K/cumm) 106.19 ± 50.63 98.69 ± 50.26 0.417 WBC (/cumm) 7140.68 ± 3115.78 6814.10 ± 2995.73 0.559 Hematemesis or hematochezia (±) 53/6 53/8 0.834 Blood transfusion (unit) 3.49 ± 2.32 4.10 ± 2.94 0.213 Active spurting or oozing (±) 17/42 14/47 0.600 Bleeding from esophageal/gastric varices 49/10 50/11 0.937 Urinary catheterization (±) 4/55 6/55 0.786 Time, bleeding to endoscopic treatment (h) 8.27 ± 5.52 9.55 ± 5.82 0.219 Follow-up period (day)** Median (range). 255 (22,843) 270 (6,851) 1.000 * Median (range). Infection Outcomes and Bacteriology The incidence of bacterial infection was lower in patients receiving antibiotic prophylaxis (2/59, 3.4% vs. 16/61, 26.2%) (Table 2). Similarly, bacteremia occurred more frequently in patients without antibiotic prophylaxis (0/59 vs. 9/61, P < .01). Urinary tract infection was the second most common source of infection. Enteric bacteria were more frequently identified in patients without antibiotic prophylaxis (0/59 vs. 12/61, P = .001). Table 2. Infection Outcomes and Bacteriology in Patients With Variceal Bleeding Following Endoscopic Treatment in Relation to Prophylactic and On-demand Antibiotics Use Prophylactic Antibiotics (n = 59) On-Demand Antibiotics (n = 61) P-Value Number of infection patients (events) 2 16 (18)** Two patients had different microorganisms cultured from different infection sites. 0.0014 Source Bacteremia 0 7 (9) 0.0229 Pneumonia 0 2 0.492 Spontaneous bacterial peritonitis 1 2 0.977 Urinary tract infection 1 5 0.229 Enteric bacteria 0 12 0.001 Escherichia coli 0 4 0.145 Klebsiella pneumoniae 0 4 0.145 Enterobacter cloacae 0 2 0.492 Proteus mirabilis 0 1 0.988 Aeromonas hydrophila 0 1 0.988 Nonenteric bacteria 2 6 0.295 Streptococcus viridans 1 3 0.639 Streptococcus pneumoniae 0 1 0.988 Staphyllococcus aureus 1 2 0.977 NOTE. Two of 2 infected patients in prophylactic antibiotics group and 11 of 16 infected patients in demand antibiotics group have rebleeding. * Two patients had different microorganisms cultured from different infection sites. Hemostatic Outcomes Successful control of active bleeding of either spurting or oozing was not different between the two groups (17/17 vs. 13/14). More patients and more episodes of rebleeding occurred in patients without antibiotic prophylaxis (Table 3). The difference of rebleeding was mostly due to early rebleeding within 7 days (4/12 vs. 21/27, P = .0221). The relative hazard of rebleeding within 7 days was 5.078 (21/61 vs. 4/59; 95% CI: 1.854–13.908, P < .0001) and 4.449 within 14 days (23/61 vs. 5/59; 95% CI: 1.812–10.926, P < .0001). The cumulative rebleeding rate was also higher in patients without antibiotic prophylaxis (Fig. 1). The rebleeding sources were not different between the two groups. Thirteen of the 18 (72.2%) infected patients had rebleeding when compared to 26 of the 102 (25.5%) noninfected patients (P < .001). Early rebleeding also likely occurred in infected patients (9/18, 50% vs. 16/102, 15.7%; P < .005). Table 3. Hemostatic Outcome in Patients With Variceal Bleeding Following Endoscopic Treatment in Relation to Prophylactic and On-demand Antibiotics Use Prophylactic Antibiotics (n = 59) On-Demand Antibiotics (n = 61) P-Value No. of rebleeding patients (episodes) 12 (14) 27 (39) 0.0094 Time of rebleeding** Early (≤7 days) rebleeding rate is lower in the prophylactic group regardless of rebleeding patient's number (4/12 vs. 21/27, P = 0.0221) or rebleeding episodes (4/14 vs. 25/39, P = 0.0485). 24 to 48 hours 4 (4) 12 (12) 0.770 3 to 7 days 0 9 (13) 0.065 7 to 14 days 1 (3) 2 (3) 0.584 15 to 42 days 7 (7) 2 (7) 0.0029 > 6 weeks 0 2 (4) 0.894 Sources of rebleeding†† Rebleeding rate is still lower in prophylactic group (16/59 vs. 30/61, P = 0.0226) if bleeding from non-portal hypertension sources (such as peptic ulcer & Mallory-Weiss syndrome) were included. Esophageal varices 4 14 0.875 Esophageal ulcers 4 12 0.861 Gastric varices 4 10 0.892 Portal hypertensive gastropathy 0 1 0.591 Rectal varices or hemorrhoid 1 0 0.591 Undetermined 1 2 0.694 Rebleeding index (months/episode)‡‡ Median (range). 9.33 (0.83–25.96) 6.85 (0.67–28.20) 0.450 Blood transfusion for rebleeding (unit) 1.40 ± 0.89 2.81 ± 2.29 0.030 Treatment failure 2 6 0.295 * Early (≤7 days) rebleeding rate is lower in the prophylactic group regardless of rebleeding patient's number (4/12 vs. 21/27, P = 0.0221) or rebleeding episodes (4/14 vs. 25/39, P = 0.0485). † Rebleeding rate is still lower in prophylactic group (16/59 vs. 30/61, P = 0.0226) if bleeding from non-portal hypertension sources (such as peptic ulcer & Mallory-Weiss syndrome) were included. ‡ Median (range). Figure 1Open in figure viewerPowerPoint Actuarial probability of remaining free of rebleeding in the liver cirrhotic patients with variceal bleeding following endoscopic treatment, in terms of prophylactic and on-demand antibiotics use. The difference between the two groups was significant (P = .0029). Univariate analysis showed the rebleeding risk significantly linked to antibiotic prophylaxis, presence of HCC, urinary catheterization and bacterial infection (Table 4). On multivariate analysis of significant risk factors on univariate analysis, bacterial infection (relative hazard: 3.85, 95% CI: 1.85–13.90) and the association of HCC (presence vs. absence of HCC, relative hazard: 2.46, 95% CI: 1.30–4.63) were the two independent determinants of rebleeding. The amount of blood transfused for each episode of rebleeding was increased in patients without antibiotic prophylaxis (Table 3). Two cases of treatment failure in the prophylactic group were due to bleeding death. Six cases of treatment failure in the on-demand group were due to bleeding death (4) and more than two episodes of rebleeding (2). Table 4. Univariate Analysis of Potential Risk Factors for Rebleeding and Mortality in Patients With Variceal Bleeding Following Endoscopic Treatment Variables Rebleeding Mortality Relative Hazard 95% Confidence Interval P-Value Relative Hazard 95% Confidence Interval P-Value Antibiotic prophylaxis 0.378 0.191–0.747 0.005 0.786 0.612–2.645 0.519 Hepatocellular carcinoma 2.519 1.333–4.739 0.004 27.883 8.264–58.824 0.0001 Child-Pugh's score 1.051 0.889–1.244 0.557 1.393 1.178–1.648 0.0001 Creatinine (mg/dL) 1.358 0.371–1.464 0.383 1.872 0.827–4.235 0.172 Hematemesis or hematochezia 1.110 0.394–3.124 0.843 1.474 0.346–6.289 0.600 Active spurting or oozing 1.326 0.660–2.660 0.429 2.338 0.813–6.724 0.115 Bleeding from gastric varices 1.151 0.529–2.506 0.723 29.075 0.001–1.650 0.088 Blood units transfused 0.983 0.876–1.103 0.774 1.009 0.001–1.650 0.905 Urinary catheterization 3.745 1.553–9.091 0.003 7.692 2.747–21.277 0.0001 Bacterial infection 3.937 2.012–9.091 0.0001 1.294 0.492–3.401 0.601 Rebleeding — — — 2.832 1.364–5.882 0.005 Mortality and Survival Sixteen patients and 13 patients died in the prophylactic and on-demand group, respectively. Hospital mortality and 30-day mortality were not different between the two groups (Table 5). End-stage liver disease with hepatic failure or multiorgan failure was the most common cause of death. The overall rate of survival was similar between the two groups even after excluding the patients with concomitant HCC (Fig. 2A,B). Univariate analysis showed that the survival was significantly linked to presence of HCC, Child-Pugh's score, urinary catheterization and first episode of rebleeding (Table 4). On multivariate analysis, the association of HCC (presence vs. absence of HCC, relative hazard: 19.11, 95% CI: 7.20–50.74) and hepatic reserve (each Child-Pugh's score, relative hazard: 1.33, 95% CI: 1.10–1.62) were two independent risk factors determining survival. Table 5. Mortality and Survival in Patients With Variceal Bleeding Following Endoscopic Treatment in Relation to Prophylactic and On-demand Antibiotics Use Prophylactic Antibiotics (n = 59) On-Demand Antibiotics (n = 61) P-Value Mortality 16 13 0.597 Hospital mortality 2 3 0.799 30 days mortality 2 1 0.858 Causes of death Hepatic failure 9 5 0.566 Bleeding 2 4 0.459 Sepsis 2 2 0.756 Multiple organs failure 3 2 0.799 Figure 2Open in figure viewerPowerPoint (A) Actuarial probability of survival in the liver cirrhotic patients with variceal bleeding following endoscopic treatment, in terms of prophylactic and on-demand antibiotics use. The difference between the two groups was not significant (P = .523). (B) Actuarial probability of survival in the liver cirrhotic patients without concomitant hepatocellular carcinoma and with variceal bleeding following endoscopic treatment, in terms of prophylactic and on-demand antibiotics use. Sixteen patients of the prophylactic group and 14 patients of the on-demand group had concomitant hepatocellular carcinoma, and thus were not included in the survival comparison. The difference between the two groups was not significant (P = .518). Discussion Despite recent advances in the endoscopic and pharmacological treatment of variceal hemorrhage, the rebleeding rate is still high at around 25–35%.6-9 The rebleeding rate is even higher in patients with conco
0

A randomized trial of endoscopic treatment of acute gastric variceal hemorrhage: N-Butyl-2-Cyanoacrylate injection versus band ligation

Pen-Chung Tan et al.Jan 1, 2006
Progression of gastric variceal hemorrhage (GVH) is poorer than esophageal variceal bleeding. However, data on its optimal treatment are limited. We designed a prospective study to compare the efficacy of endoscopic band ligation (GVL) and endoscopic N-butyl-2-cyanoacrylate injection (GVO). Liver patients with cirrhosis with or without concomitant hepatocellular carcinoma (HCC) and patients presenting with acute GVH were randomized into two treatment groups. Forty-eight patients received GVL, and another 49 patients received GVO. Both treatments were equally successful in controlling active bleeding (14/15 vs. 14/15, P = 1.000). More of the patients who underwent GVL had GV rebleeding (GVL vs. GVO, 21/48 vs. 11/49; P = .044). The 2-year and 3-year cumulative rate of GV rebleeding were 63.1% and 72.3% for GVL, and 26.8% for both periods with GVO; P = .0143, log-rank test. The rebleeding risk of GVL was sustained throughout the entire follow-up period. Multivariate Cox regression indicated that concomitance with HCC (relative hazard: 2.453, 95% CI: 1.036-5.806, P = .041) and the treatment method (GVL vs. GVO, relative hazard: 2.660, 95% CI: 1.167-6.061, P = .020) were independent factors predictive of GV rebleeding. There was no difference in survival between the two groups. Severe complications attributable to these two treatments were rare. In conclusion, the efficacy of GVL to control active GVH appears not different to GVO, but GVO is associated with a lower GV rebleeding rate. (HEPATOLOGY 2006;43:690–697.)