American College of Chest Physicians adjusted hazard ratio activated protein C antiphospholipid antiphospholipid syndrome activated partial thromboplastin time antithrombin Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter-Directed Thrombolysis arteriovenous fistula body mass index CAtheter Versus Anticoagulation Alone for Acute Primary Iliofemoral DVT Catheter-Directed Venous Thrombolysis in Acute Iliofemoral Vein Thrombosis cancer associated venous thrombosis catheter directed thrombolysis confidence interval chronic kidney disease computed tomography creatinine clearance catheter related thrombosis computed tomography venography compression ultrasound scanning central venous catheter chest X ray Duration of Anticoagulation based on Compression UltraSonography Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand direct oral anticoagulant deep vein thrombosis electrocardiogram elastic compression stockings European Society for Vascular Surgery European Union Guidelines Committee great saphenous vein Guideline Writing Committee heparin induced thrombocytopenia hazard ratio international normalised ratio inferior vena cava international unit intravenous low molecular weight heparin multilayer bandaging magnetic resonance imaging magnetic resonance venography number needed to treat odds ratio prothrombin complex concentrate pulmonary embolism pharmacomechanical catheter directed thrombolysis platelet factor 4 paroxysmal nocturnal haemoglobinuria Prospective Observational Superficial Thrombophlebitis post-thrombotic syndrome quality of life randomised controlled trial relative risk recombinant tissue plasminogen activator residual venous obstruction summary of product characteristics small saphenous vein superficial vein thrombosis Thrombus Obliteration by Rapid Percutaneous Endovenous Intervention in Deep Venous Occlusion upper extremity deep vein thrombosis unfractionated heparin vitamin K antagonist venous thromboembolism whole leg ultrasound Dedication These guidelines are dedicated to the memory of Dr Clive Kearon of McMaster University in Hamilton, Ontario, Canada. Dr Kearon extensively reviewed the first and second versions of the manuscript and he was always very punctual. In the first review round he submitted a review of 16 pages with many detailed and helpful comments. Unaware of his illness, we invited him to review the final version of the guidelines on June 2, 2020, but sadly he passed away one day later, on June 3, 2020. We will always remember Dr Kearon for his many contributions to the field of Thrombosis and Antithrombotic Treatment, including these guidelines. (picture reproduced with permission from Weitz JI & Bates SM. Obituary for Dr. Clive Kearon. J Thromb Haemost. 2020;18:2783–2784). The European Society for Vascular Surgery (ESVS) has developed a series of clinical practice guidelines for the care of patients with vascular diseases. Their aim is to assist clinicians in selecting the best management strategies to achieve optimal patient outcomes. These are the first ESVS guidelines on venous thrombosis. In 2017, the ESVS Guidelines Committee (GC), initiated a process to develop these guidelines. The present guideline document addresses acute deep vein thrombosis (DVT) of the lower extremity (unless otherwise stated), upper extremity DVT (UEDVT), superficial vein thrombosis (SVT), and thrombosis in unusual sites. The guideline document also covers topics in addition to treatments, including investigations and health economics, and includes special patient populations. The topic of venous thrombosis is large and therefore the remit of the guideline has been limited to conditions and situations likely to be commonly encountered by clinical teams/end users managing patients with venous thrombosis and others exposed to this condition. Furtheremore, all recent ESVS guidelines have considered the patient’s perspective.1Björck M. Earnshaw J.J. Acosta S. Bastos Gonçalves F. Cochennec F. Debus E.S. et al.Editor's Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020; 59: 173-218Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (22) Google Scholar,2Wanhainen A. Verzini F. Van Herzeele I. Allaire E. Bown M. Cohnert T. et al.Editor's Choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019; 57: 8-93Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (393) Google Scholar This guideline document was written and approved by the 16 members of the Guideline Writing Committee (GWC). The GWC consisted mainly of ESVS members, and also eminent thrombosis experts from other societies with relevant clinical experience, strong publication records, and academic profiles. The recommendations in this guideline have been formulated by evaluation of the available scientific evidence, with expert opinion to create pragmatic guidance for patient management. The recommendations represent the best available knowledge at the time of publication. However, as technology, available evidence, and disease knowledge may evolve rapidly, recommendations can become outdated. It is the aim of the ESVS to update the guidelines when important new insights into the evaluation and management of venous thrombosis become available. Although guidelines have the purpose of promoting best practice according to specialists in the field, this guideline document should not be seen as the legal standard of care for all patients with venous thrombosis. The document provides guiding principles and pragmatic recommendations to aid clinical decision making. However, the care given to an individual patient may be dependent on many factors, including symptoms, comorbidities, age, level of activity, treatment setting, available techniques, local expertise, and other considerations. Members of this GWC were selected by the two chairs and approved by the ESVS GC to represent physicians involved in the management of patients with venous thrombosis. The members of the GWC have provided disclosure statements stating all relationships that might be perceived as potential conflicts of interest. These disclosure forms are kept on file at the ESVS headquarters. The ESVS GC was responsible for the overall process of endorsing this guideline. All expert members involved in the GWC have contributed to and approved the final document. The guideline document underwent a formal external expert peer review process, and, additionally, was reviewed and approved by the ESVS GC and by the editors of the European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. This document was reviewed over three rounds by 18 reviewers, including 11 members of GC (with a review coordinator) and seven external reviewers from Europe and the USA. All reviewers assessed all versions and approved the final version of this document. The first GWC meeting was held in May 2018, in Brussels. The table of contents and overall structure of the guideline document was discussed and agreed. Tasks and activities required to create the guideline were evaluated and distributed between GWC members. Contributions from GWC members were compiled into a draft guideline by the co-chairs. At a second meeting, held in Frankfurt in February 2019, the wording/grading of each suggested recommendation was reviewed. If unanimous agreement was not present, reasons for disagreement were discussed and the wording, grade, and level of evidence were amended to try and reach a consensus. If this failed, then the wording, grade, and level of evidence was secured via a majority vote of GWC members. The final version of the guideline was accepted on August 2020. In response to changes in the available evidence and knowledge, it is intended that these guidelines will be updated periodically. Members of the committee, supported by clinical librarians if necessary, performed a literature search for this guideline in MEDLINE (through PubMed), Embase, and clinical trial databases, and the Cochrane Library up to 31 March 2018. Reference checking and hand searches by individual GWC members added other relevant evidence and literature. Additional relevant references were considered and included as GWC members became aware of them. A second formal literature search for papers published between April 2018 and August 2019 was performed in August 2019. Members of the GWC performed the literature selection based on the information provided in the title and abstract of the retrieved studies. Criteria for search and selection were (1) English language; (2) level of evidence: when considering which published evidence to include, the literature was considered following the accepted hierarchy of evidence, with priority given to aggregated evidence (meta-analyses), followed by randomised controlled trials (RCTs), then observational studies (the level of available evidence for each section was used to guide the class of each recommendation in the guideline); (3) sample size: larger studies were given more weight than smaller studies; and (4) relevant articles published after the final literature search (August 2019) or in another language were included, but only if they were considered to be of paramount importance to this guideline. To define the current guidelines, members of the GWC reviewed and summarised the relevant peer reviewed published literature. Conclusions were drawn based on the available scientific evidence. In keeping with other published ESVS guidelines, the clinical practice recommendations in this document are presented using the European Society of Cardiology grading system. For each recommendation, the letter A, B, or C indicates the level of current evidence guiding the recommendation (Table 1).Table 1Levels of evidenceLevel of evidence AData derived from multiple randomised clinical trials or meta-analysesLevel of evidence BData derived from a single randomised clinical trial or large non-randomised studiesLevel of evidence CConsensus of experts opinion and/or small studies, retrospective studies, and registries Open table in a new tab Depending on whether the recommendation is strongly supportive of an intervention, weakly supportive, or strongly against an intervention, each recommendation is categorised as either Class I, IIa/IIb, and III, respectively (Table 2). The lower the class number, the greater the evidence and/or general agreement in favour of an intervention.Table 2Classes of recommendationsClass of recommendationDefinitionClass IEvidence and/or general agreement that a given treatment or procedure is beneficial, useful, and effectiveClass IIConflicting evidence and/or a divergence of opinion about the usefulness/efficacy of the given treatment or procedure Class IIa Weight of evidence/opinion is in favour of usefulness/efficacy Class IIb Usefulness/efficacy is less well established by evidence/opinionClass IIIEvidence or general agreement that the given treatment or procedure is not useful/effective, and in some cases may be harmful Open table in a new tab The importance of patient and public involvement in clinical guideline development is widely recognised and accepted. Patient and public engagement improves validity, increases quality of decisions, and is encouraged by national and international societies. In order to improve accessibility and interpretability for patients and the public, a plain English summary was produced for this guideline and subjected to a lay review process. Information for patients was drafted for each subchapter which was read and amended by a vascular nurse specialist and one lay person. Lay summaries were evaluated by eight patients with a history of venous thrombosis in the UK National Health Service and four lay members of the public without venous thrombosis. For all patients and members of the public asked to scrutinise the lay summary, the background and rationale for the ESVS venous thrombosis guidelines was explained. Honest feedback was encouraged on any aspect of the summary. The feedback was collated, and several themes were identified. Firstly, both patients and lay members of the public recognised the importance of venous thrombosis and welcomed the engagement. Several respondents commented that other conditions seemed to get much more public attention than venous thrombosis. All respondents acknowledged the importance of anticoagulant medication and appreciated that significant advances had been made with the widespread use of direct oral anticoagulants (DOACs). Most feedback related to the use of interventions to reduce long term sequelae of venous thrombosis, particularly compression and early thrombus removal strategies for upper and lower extremity DVT. All respondents offered positive feedback about compression therapy, with the majority of patients with a history of venous thrombosis stating that this was not offered to them at the time of the initial presentation. They appreciated that the recommendations were based on the latest published evidence but expressed that even if the benefit was uncertain or modest, it should be discussed with future patients. Clinical teams managing patients with venous thrombosis should consider this feedback and ensure that potential interventions are discussed with patients and the rationale for offering or not offering early thrombus removal is clearly explained to the patient. Feedback from the focus group was used to amend and improve the clarity of the lay summaries. The annual incidence of first episode of symptomatic DVT in the adult population ranges from 50 to 100 per 100 000 population, with the overall incidence of venous thromboembolism (VTE) around 25% higher with the addition of pulmonary embolism (PE) events.3Heit J.A. Spencer F.A. White R.H. The epidemiology of venous thromboembolism.J Thromb Thrombolysis. 2016; 41: 3-14Crossref PubMed Scopus (312) Google Scholar,4Spencer F.A. Emery C. Joffe S.W. Pacifico L. Lessard D. Reed G. et al.Incidence rates, clinical profile, and outcomes of patients with venous thromboembolism. The Worcester VTE study.J Thromb Thrombolysis. 2009; 28: 401-409Crossref PubMed Scopus (143) Google Scholar Published epidemiology studies are either retrospective, using national or regional patient cohorts studied over several years, or prospective ultrasound based studies performed over 1 – 2 years.5Baekgaard N. Incidence and location of deep vein thrombosis in the lower extremities: what do we know?.Plebolymphology. 2017; 24: 97-104Google Scholar The incidence of DVT is slightly greater in women aged 20 – 45 years, but men have a higher incidence between 45 and 60 years of age.3Heit J.A. Spencer F.A. White R.H. The epidemiology of venous thromboembolism.J Thromb Thrombolysis. 2016; 41: 3-14Crossref PubMed Scopus (312) Google Scholar,6Silverstein M.D. Heit J.A. Mohr D.N. Petterson T.M. O'Fallon W.M. Melton III, L.J. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study.Arch Intern Med. 1998; 158: 585-593Crossref PubMed Scopus (1988) Google Scholar The incidence is higher for males for all age groups if female specific risk factors (oral contraceptives and pregnancy) are excluded.7Roach R.E. Cannegieter S.C. Lijfering W.M. Differential risks in men and women for first and recurrent venous thrombosis: the role of genes and environment.J Thromb Haemost. 2014; 12: 1593-1600Crossref PubMed Scopus (26) Google Scholar The incidence increases twofold per 10 year age increase. At least one in 12 middle aged adults will develop either DVT and/or PE in their remaining lifetime and 60% of all VTE events occur in patients aged > 65 years.3Heit J.A. Spencer F.A. White R.H. The epidemiology of venous thromboembolism.J Thromb Thrombolysis. 2016; 41: 3-14Crossref PubMed Scopus (312) Google Scholar,8Bell E.J. Lutsey P.L. Basu S. Cushman M. Heckbert S.R. Lloyd-Jones D.M. et al.Lifetime risk of venous thromboembolism in two cohort studies.Am J Med. 2016; 129: 339.e19-339.e26Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Google Scholar African Americans have a higher incidence of DVT than Caucasians and Native Americans, whereas Asians (China and Korea) have a lower incidence. A seasonal variation occurs, with a higher incidence of VTE in the winter, peaking in February.9Dentali F. Ageno W. Rancan E. Donati A.V. Galli L. Squizzato A. et al.Seasonal and monthly variability in the incidence of venous thromboembolism. A systematic review and a meta-analysis of the literature.Thromb Haemost. 2011; 106: 439-447Crossref PubMed Scopus (70) Google Scholar The rate of recurrent VTE is around 10% the first year and 30% after 5 – 8 years for patients with unprovoked DVT with an unidentified triggering factor (see also Table 13, Table 14).10Khan F. Rahman A. Carrier M. Kearon C. Weitz J.I. Schulman S. et al.Long term risk of symptomatic recurrent venous thromboembolism after discontinuation of anticoagulant treatment for first unprovoked venous thromboembolism event: systematic review and meta-analysis.BMJ. 2019; 366: l4363Crossref PubMed Scopus (35) Google Scholar The annual incidence of VTE has not changed in the last two to three decades, although the prevalence of cancer, major surgery, trauma, and obesity has increased, and the widespread availability of improved diagnostic modalities with computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) leading to increased detection of incidental VTE in patients with cancer.11Heit J.A. Ashrani A. Crusan D.J. McBane R.D. Petterson T.M. Bailey K.R. Reasons for the persistent incidence of venous thromboembolism.Thromb Haemost. 2017; 117: 390-400Crossref PubMed Scopus (42) Google Scholar DVT is considered unprovoked if no clear precipitating risk factor can be identified. Risk factors are either hereditary or more often acquired. For provoked DVT, risk factors include cancer, acute medical illness, surgery, trauma, immobility (often in hospital and lasting at least three days), obesity, inflammatory diseases/infection, hormone therapy (oestrogen containing), pregnancy (particularly the postpartum period), long distance travel, recent hospitalisation, and antiphospholipid syndrome (APS). Primary varicose veins constitute a minor risk factor only. More recently, prolonged computer related “seated immobility syndrome” has also been recognised as a potential risk factor.12Braithwaite I. Healy B. Cameron L. Weatherall M. Beasley R. Venous thromboembolism risk associated with protracted work- and computer-related seated immobility: a case–control study.JRSM Open. 2016; 72054270416632670Crossref Google Scholar The most common inherited risk factor is a non-O blood type, which is associated with double the risk of VTE.13Franchini M. Mannucci P.M. ABO blood group and thrombotic vascular disease.Thromb Haemost. 2014; 112: 1103-1109Crossref PubMed Scopus (67) Google Scholar Another common thrombophilia is heterozygous factor V Leiden gene polymorphism, which may increase the risk of VTE by a factor of 3 – 8 in selected populations. Severe thrombophilia comprising homozygous factor V Leiden, deficiency of antithrombin, protein C or protein S, and APS increases the risk of DVT by a factor of 20 – 80.14Olaf M. Cooney R. Deep venous thrombosis.Emerg Med Clin North Am. 2017; 35: 743-770Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (16) Google Scholar Important risk factors for arterial thromboembolism such as hypertension and diabetes are also risk factors for VTE, but their significance is far less prominent.15Gaertner S. Cordeanu E.M. Mirea C. Frantz A.S. Auger C. Bilbault P. et al.Increased risk and severity of unprovoked venous thromboembolism with clustering cardiovascular risk factors for atherosclerosis: results of the REMOTEV registry.Int J Cardiol. 2018; 252: 169-174Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (7) Google Scholar For patients with cancer, an externally validated clinical prediction model incorporating D dimer and only one clinical factor (tumour site category) has been shown to predict the risk of VTE.16Pabinger I. van Es N. Heinze G. Posch F. Riedl J. Reitter E.M. et al.A clinical prediction model for cancer-associated venous thromboembolism: a development and validation study in two independent prospective cohorts.Lancet Haematol. 2018; 5: e289-e298Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (77) Google Scholar The precise cause of DVT is likely to vary from patient to patient, but the main pathophysiological factors implicated in thrombosis are considered to be increased procoagulant activity in the blood, vein wall damage, and impaired venous flow (Virchow’s triad). Impaired flow, known also as venous stasis, may result from external compression by aneurysms, tumours, or the right common ilac artery, which compresses and causes fibrosis of the underlying left common iliac vein in May–Thurner syndrome (iliac vein compression syndrome). The thrombotic process leads to increased outflow resistance and decreased outflow volume with increased venous pressure, which, together with perivascular inflammation, is responsible for the characteristic symptoms and signs of DVT. Patients suffer swelling, pain, and tenderness, usually in the calf, but symptoms may also involve the thigh in the case of iliofemoral DVT. The symptoms typically diminish as the inflammatory reaction decreases and usually disappear if the veins can recanalise fully without structural damage to the vein wall or damaged valves. The recanalisation rate is around 80% in calf veins but only 20% in the iliac segments. Prolonged venous obstruction may result in chronic venous outflow obstruction and secondary venous valve damage, causing reflux after recanalisation. Venous obstruction, reflux, or a combination may lead to the development of post-thrombotic syndrome (PTS).17Lee B.B. Nicolaides A.N. Myers K. Meissner M. Kalodiki E. Allegra C. et al.Venous hemodynamic changes in lower limb venous disease: the UIP consensus according to scientific evidence.Int Angiol. 2016; 35: 236-352PubMed Google Scholar The first signs of PTS usually develop within three months of the onset of DVT, and PTS symptoms and signs may progress and deteriorate for years.18Kahn S.R. Comerota A.J. Cushman M. Evans N.S. Ginsberg J.S. Goldenberg N.A. et al.The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association.Circulation. 2014; 130: 1636-1661Crossref PubMed Scopus (250) Google Scholar The most extreme clinical presentation of DVT may occur when there is occlusion of the common femoral and external iliac veins, completely obstructing the outflow of all deep and superficial veins of the limb, as well as collaterals, and is termed phlegmasia cerulea dolens (see Chapter 2.10). Anticoagulation therapy is used to reduce the risk of PE and prevent the progression of DVT. However, resolution of thrombus is dependent on the endogenous fibrinolytic activity in the affected veins. Symptoms and signs are generally more severe as the thrombosis extends more proximally, reflecting the greater degree of outflow obstruction and haemodynamic disturbance. Among the three anatomical types of DVT, i.e., iliofemoral, femoropopliteal, and calf DVT (see Chapter 2.2.2.1), iliofemoral DVT tends to be associated with the most severe symptoms. Symptoms from calf DVT may vary, and even be asymptomatic, depending on the collateral drainage. It should be noted that up to 80% of DVT cases may not be clinically apparent, with pain being the only feature. In DVT cases located at iliofemoral level the leg is usually considerably swollen and painful, with decreased mobility and oedema from the groin and distally due to limited venous collateral drainage in the pelvic region. Prominent superficial veins may be seen. For DVT originating in the iliac veins, back pain may be an early feature. Several lower extremity disorders may mimic DVT. These include lymphoedema, SVT, PTS, cellulitis, ruptured Baker cyst, and trauma.19Meissner M.H. The clinical presentation and natural history of acute deep venous thrombosis.in: Gloviczki P. Handbook of venous and lymphatic disorders. 4th edn. CRC Press, Boca Raton, FL2017: 205-219Crossref Google Scholar Isolated calf DVT is seen in approximately 30% and thrombosis involving the iliofemoral segment accounts for around 30%.20Partsch H. Therapy of deep vein thrombosis with low molecular weight heparin, leg compression and immediate ambulation.Vasa. 2001; 30: 195-204Crossref PubMed Google Scholar,21De Maeseneer M.G. Bochanen N. van Rooijen G. Neglen P. Analysis of 1,338 patients with acute lower limb deep venous thrombosis (DVT) supports the inadequacy of the term "proximal DVT".Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016; 51: 415-420Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Google Scholar Iliofemoral DVT is more commonly left sided, probably owing to the frequent compression of the left common iliac vein by the overriding right common iliac artery.21De Maeseneer M.G. Bochanen N. van Rooijen G. Neglen P. Analysis of 1,338 patients with acute lower limb deep venous thrombosis (DVT) supports the inadequacy of the term "proximal DVT".Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016; 51: 415-420Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Google Scholar The financial burden of DVT and PE is substantial owing to the treatment costs related to DVT (inpatient or outpatient treatment, re-admission/recurrence) or PE (additional costs for re-admission/recurrence), costs related to complications of treatment, including bleeding and heparin induced thrombocytopenia (HIT), and costs related to long term complications, including PTS and chronic thromboembolic pulmonary hypertension.22Barco S. Woersching A.L. Spyropoulos A.C. Piovella F. Mahan C.E. European Union-28: an annualised cost-of-illness model for venous thromboembolism.Thromb Haemost. 2016; 115: 800-808Crossref PubMed Scopus (29) Google Scholar A health economic modelling study using 2014 values estimated that annual total costs may range from €1.5 to €13.2 billion for the 28 member states of the European Union (EU).22Barco S. Woersching A.L. Spyropoulos A.C. Piovella F. Mahan C.E. European Union-28: an annualised cost-of-illness model for venous thromboembolism.Thromb Haemost. 2016; 115: 800-808Crossref PubMed Scopus (29) Google Scholar The same study estimated that preventable costs may range from €0.5 to €7.3 billion, implying that better prophylaxis, optimisation of outpatient treatment, and earlier hospital discharge of patients with PE and DVT may result in cost savings. Another recent review investigated the economic burden of VTE healthcare costs in the USA.23Grosse S.D. Nelson R.E. Nyarko K.A. Richardson L.C. Raskob G.E. The economic burden of incident venous thromboembolism in the United States: a review of estimated attributable healthcare costs.Thromb Res. 2016; 137: 3-10Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (123) Google Scholar For 375 000 – 425 000 newly diagnosed VTE events per annum in the USA, a conservative cost estimate for medical treatment to the healthcare system was $7 – $10 billion each year, a much higher cost than for the EU.23Grosse S.D. Nelson R.E. Nyarko K.A. Richardson L.C. Raskob G.E. The economic burden of incident venous thromboembolism in the United States: a review of estimated attributable healthcare costs.Thromb Res. 2016; 137: 3-10Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (123) Google Scholar Several clinical features are known to be suggestive of DVT. These comprise symptoms, signs, and other clinical risk factors. Although useful to raise the clinical suspicion of DVT, these factors cannot be used individually to confirm or exclude the diagnosis. However, when incorporated in decision tools, an individualised pre-test probability of DVT can be assigned to patients, aiding decision making strategies.24Goodacre S. Sampson F. Stevenson M. Wailoo A. Sutton A. Thomas S. et al.Measurement of the clinical and cost-effectiveness of non-invasive diagnostic testing strategies for deep vein thrombosis.Health Technol Assess. 2006; 10: 1-168Crossref PubMed Google Scholar,25Stevens S.M. Ageno W. Review: the Wells rule is more useful than individual clinical features for predicting risk of deep venous thrombosis.Evid Based Med. 2006; 11: 56Crossref PubMed Scopus (0) Google Scholar The most thoroughly studied and validated clinical decision score is the Wells DVT score (Table 3), which categorises the pre-test probability scores of DVT into two (DVT likely if score ≥ 2 or unlikely if score < 2) or three groups (high likelihood of DVT if ≥ 3; moderate likelihood if 1 – 2; low likelihood if ≤ 0).26Wells P.S. Owen C. Doucette S. Fergusson D. Tran H. Does this patient have deep vein thrombosis?.JAMA. 2006; 295: 199-207Crossref PubMed Scopus (257) Google Scholar The dichotomised Wells score is simpler and more widely used than the Wells three category version and significant advantages to stratification into three groups have not been demonstrated. Although the Wells DVT score is useful, the probability of DVT in the low risk group has been reported to be as high as 5%.25Stevens S.M. Ageno W. Review: the Wells rule is more useful than individual clinical features for predicting risk of deep venous thrombosis.Evid Based Med. 2006; 11: 56Crossref PubMed Scopus (0) Google Scholar With this risk of a false negative result, the score cannot be used as a standalone test to confirm or exclude DVT. However, when used in conjunction with additional investigations, namely D dimer measurements and/or ultrasound, it is a valuable tool for accurate decision making.27Geersing G.J. Zuithoff N.P. Kearon C. Anderson D.R. Ten Cate-Hoek A.J. Elf J

anterior accessory saphenous vein ankle brachial index adjustable compression garments ambulatory phlebectomy Ambulatory Selective Varicose vein Ablation under Local anaesthesia Aberdeen Varicose Vein Questionnaire arteriovenous fistula body mass index cyanoacrylate adhesive closure Clinical Etiological Anatomical Pathophysiological (classification) catheter directed foam sclerotherapy common femoral vein ambulatory conservative haemodynamic treatment of venous incompetence in outpatients (= French acronym for ‘Cure Hémodynamique de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoire’) confidence interval common iliac vein chronic Venous Insufficiency Questionnaire cryolaser and cryosclerotherapy guided by augmented reality chronic pelvic pain computed tomography computed tomography venography chronic venous disease chronic venous insufficiency deep femoral vein direct oral anticoagulant duplex ultrasound deep vein incompetence deep vein thrombosis endovenous Ambulatory Selective Varicose vein Ablation under Local anaesthesia elastic compression stockings endothermal heat induced thrombosis external iliac vein eutectic mixture of local anaesthesia electromagnetic therapy European Society of Cardiology European Society for Vascular Surgery Effect of Surgery and Compression on Healing And Recurrence endovenous laser ablation endovenous microwave ablation Early Venous Reflux Ablation endovenous steam ablation endovenous thermal ablation flush endovenous laser ablation femoral vein great saphenous vein Guideline Writing Committee high ligation and stripping inelastic bandages international units internal iliac vein intermittent pneumatic compression inferior vena cava intravascular ultrasound potassium titanyl phosphate (laser) low molecular weight heparin mechanochemical ablation micronised purified flavonoid fraction magnetic resonance magnetic resonance venography non-thrombotic iliac vein lesion odds ratio posterior accessory saphenous vein pulsed dye laser pulmonary embolism pelvic venous disorders polidocanol popliteal vein PResence of Varices After Interventional Treatment patient reported outcome measures post-thrombotic syndrome perforating vein pelvic vein incompetence quality of life randomised controlled trial recurrent varicose veins after surgery radiofrequency ablation radiofrequency induced thermal therapy revised venous clinical severity score subfascial endoscopic perforator surgery saphenofemoral junction Short Form 36 saphenopopliteal junction static stiffness index small saphenous vein sodium tetradecyl sulphate superficial vein thrombosis transcutaneous laser transvaginal ultrasound ultrasound guided foam sclerotherapy unfractionated heparin venous aneurysm venoactive drug visual analogue scale venous clinical severity score VEnous INsufficiency Epidemiological and Economic Study Quality of Life/symptoms venous thromboembolism venous leg ulcer varicose vein Compared with the 2015 version of the guidelines on the management of chronic venous disease (CVD),1Wittens C. Davies A.H. Baekgaard N. Broholm R. Cavezzi A. Chastanet S. et al.Editor's Choice - Management of chronic venous disease: clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS).Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015; 49: 678-737Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (470) Google Scholar the global structure of the document has been modified considerably in an attempt to make it more practical and user friendly. Special subsections on management strategy with accompanying flowcharts have been added to the different chapters.•An extensive chapter has been entirely dedicated to superficial venous incompetence. A new subsection on evidence supporting endovenous non-thermal ablation has been included. A new subsection on incompetence of perforating veins has been added, as well as a subsection on practical strategies for special anatomical presentations. The management of recurrent varicose veins is discussed at the end of this chapter.•Deep venous pathology is discussed in a separate chapter, with an emphasis on the increasing evidence in the field of managing iliofemoral and iliocaval obstruction. In addition, new topics in this chapter are the combination of superficial and deep venous problems, aneurysms of the deep veins and popliteal vein entrapment syndrome.•An entirely new chapter has been dedicated to the management of patients with venous leg ulcers.•A new chapter describes the management of patients with varicose veins, related to underlying pelvic venous disorders.•A new chapter considers special patient characteristics and their potential influence on management strategy.•Gaps in evidence and future perspectives are briefly discussed in a separate chapter.•A lay summary of the guidelines provides useful information for patients. In view of the new chapters and subsections, many new recommendations have been added, briefly summarised in Fig. 1. Compared with the 2015 CVD guidelines, five recommendations have also been upgraded, while another three have been downgraded (Fig. 2).Figure 2Changes in class of recommendations included in the European Society for Vascular Surgery 2022 clinical practice guidelines on the management of chronic venous disease of the lower limbs in comparison to the previous 2015 guidelines. Numbers correspond to the numbers of the recommendations in the guideline document. ASVAL = Ambulatory Selective Varices Ablation under Local Anaesthesia; EVTA = endovenous thermal ablation; PTS = post-thrombotic syndrome; SSV = small saphenous vein; UGFS = ultrasound-guided foam sclerotherapy.View Large Image Figure ViewerDownload Hi-res image Download (PPT) The European Society for Vascular Surgery (ESVS) has prepared new guidelines for the treatment of patients with CVD, to update the existing ESVS guidelines on the management of CVD, which were published in 2015.1Wittens C. Davies A.H. Baekgaard N. Broholm R. Cavezzi A. Chastanet S. et al.Editor's Choice - Management of chronic venous disease: clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS).Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015; 49: 678-737Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (470) Google Scholar The focus of the present guidelines is on CVD of the lower limbs, related to pathology of the superficial, perforating and deep veins of the lower limbs as well as to abdominal and pelvic venous pathology. The guidelines report several recommendations on diagnosis and treatment of these pathologies in different chapters, with details on health questions and population described in the related text. These guidelines do not include patients with venous pathologies unrelated to CVD of the lower limbs nor patients suffering from venous or arteriovenous malformations. These guidelines provide guidance for vascular and general surgeons, vascular physicians, interventional radiologists, phlebologists, dermatologists, and emergency medicine physicians. The guidelines promote high standards of care (based on evidence, whenever available), established by specialists in the field. We wish to clarify that these guidelines are intended to support clinical decision making and that the recommendations may not be appropriate in all circumstances. The authors have created a clinical guideline and, as such, this reports only on treatment efficacy and clinical outcomes, not on costs, which may be very different from one country to another. In most healthcare systems, the question of management, whether to opt for conservative management or to intervene, as well as when and with which technique to intervene in CVD patients, is heavily influenced by cost (and cost effectiveness). The decision to follow a recommendation from the guidelines must be made by the responsible practitioner on an individual patient basis, taking into account the specific condition of the patient as well as local resources, regulations, laws, and clinical practice recommendations. Deviation from the guidance for specific reasons is perfectly permissible and should not in itself be interpreted as negligence. To further underline the supportive character of the guidelines, both European and non-European reviewers were invited to review the document, so that the document also can serve practitioners treating patients outside Europe. This is also the rationale behind the decision that all ESVS guidelines are free to download from the publisher’s website and the ESVS website www.esvs.org. In addition, an ESVS clinical guidelines App is available, where the guidelines can be found in easily readable form for use in everyday practice. Members of the Guideline Writing Committee (GWC) were selected by the ESVS to represent clinicians involved in the treatment of CVD and included vascular surgeons, vascular physicians, an interventional radiologist, and a gynaecologist - obstetrician. All members of the GWC were involved in selecting and rating the evidence for each of the different chapters and subsections under their responsibility (see Appendix with Supplementary Table of topics, search terms, and responsible authors), as agreed in the introductory meeting. All GWC members were involved in formulating the final recommendations. GWC members have provided disclosure statements regarding all relationships that might be perceived as real or potential sources of conflicts of interest. These are filed and available at the ESVS headquarters. GWC members received no financial support from any pharmaceutical, device, or surgical industry to develop these guidelines. The GWC held an introductory meeting in November 2019 in Amsterdam, Netherlands, at which the list of topics and author tasks were determined. Contributions from GWC members were compiled into a draft of the guidelines by the chair and co-chair. After the first draft was completed and internally reviewed, the GWC met again in September 2020 in Frankfurt, Germany, to review and approve the wording of each recommendation. The guidelines then underwent three rounds of external reviews, and appropriate revisions were implemented. GWC members agreed on a common systematic literature search strategy for each of the chapters. A comprehensive literature search of articles published was performed using MEDLINE (through PubMed), Embase, Cardiosource Clinical Trials Database, and the Cochrane Library databases between 1 January 2013 and 30 June 2020, for relevant papers published in English. The search terms used for the different chapters and subsections are mentioned in the Appendix (Supplementary Table). Reference checking and manual search by the GWC members added other relevant literature. Only peer reviewed, published literature and studies presenting pre-defined outcomes were considered. The selection process followed the “pyramid of evidence”, with aggregated evidence at the top of the pyramid (meta-analyses of several randomised controlled trials [RCTs], other meta-analyses, and systematic reviews), followed by RCTs and finally observational studies. Single case reports, abstracts, and in vitro studies were excluded, leaving expert opinion at the bottom of the pyramid. Articles published after the search date or in another language were included only if they were of paramount importance to this guideline. After the first and second external review, the members of the GWC performed a second and third literature search within their area of responsibility to determine if any important publications had been published between July 2020 and February 2021, and further until the end of June 2021, respectively. The European Society of Cardiology (ESC) system was used for grading evidence and recommendations. A, B, or C reflects the level of current evidence (Table 1) and the strength of each recommendation was then determined to be class I, IIa, IIb, or III (Table 2).Table 1Levels of evidence according to ESC (European Society of Cardiology)Level of evidence AData derived from multiple randomised clinical trials or meta-analysesLevel of evidence BData derived from a single randomised clinical trial or large non-randomised studiesLevel of evidence CConsensus of experts opinion and/or small studies, retrospective studies, and registries Open table in a new tab Table 2Classes of recommendations according to ESC (European Society of Cardiology)Class of recommendationDefinitionClass IEvidence and/or general agreement that a given treatment or procedure is beneficial, useful and effectiveClass IIConflicting evidence and/or a divergence of opinion about the usefulness/efficacy of the given treatment or procedure Class IIa Weight of evidence/opinion is in favour of usefulness/efficacy Class IIb Usefulness/efficacy is less well established by evidence/opinionClass IIIEvidence or general agreement that the given treatment or procedure is not useful/effective, and in some cases may be harmful Open table in a new tab To formulate recommendations, the strengths and limitations of the available evidence were considered, as well as benefit versus harm and applicability to clinical practice context. Details of study methodology limitations, appropriateness of primary and secondary outcomes, and consistency of results across studies were discussed in the main text. The members of the GWC provided summaries of the selected articles, used to support the evidence for the different recommendations, in Tables of Evidence (ToEs). These ToEs are available online, as Supplementary Material. The guidelines document underwent external review for critical evaluation of the content and recommendations by members of the ESVS Guidelines Steering Committee, and by other independent experts in the field. After each review round, the reviewers’ general and detailed comments were compiled into one document. The manuscript was then revised according to the reviewers’ comments and all amendments were discussed and approved by all members of the GWC. In addition, a point to point reply to the reviewers was provided. After three review and subsequent revision rounds, the final document was approved and submitted to the European Journal of Vascular and Endovascular Surgery on 10 November 2021. These guidelines will be updated in 2026, according to the ESVS policy to update all guidelines which are part of the core curriculum of the vascular surgeon every four years. The importance of patient and public involvement in clinical guideline development is widely recognised and accepted. Patient engagement improves validity, increases quality of decisions, and is encouraged by national and international groups. To improve accessibility and interpretability for patients and the public, a plain English summary has been produced for this guideline and subjected to a lay review process. Information for patients was drafted for each subchapter which was read and amended by a vascular nurse specialist and at least one lay person or patient. Lay summaries were evaluated by a patient focus group, consisting of eight patients in the United Kingdom National Health Service with a history of CVD (six patients with C2-C5 disease and two patients with C6 disease) and three lay members of the public without CVD. All members of the focus group had been sent the lay summaries prior to the meeting, which was held virtually because of COVID-19 restrictions. At the meeting, the background and rationale for the ESVS CVD guidelines were presented and focus group feedback was obtained for each section of the document, systematically. All members of the focus group welcomed the invitation to contribute to the process and many commented that their personal experiences of care had been very different to the treatments recommended in the guidelines. Specifically, referral for specialist venous assessment had often been very delayed, although this may be a specific reflection of the United Kingdom National Health Service. Several patients stated that they had tried compression garments but found them difficult to wear. The group felt it important to express that where compression is recommended to patients, aids to help donning and removal of the stockings should be provided. The section describing superficial venous ablation procedures was found to be complex by the patients and lay members of the focus group and was simplified accordingly. Six of the patients in the focus group had been treated with endovenous ablation procedures. The group emphasised the importance of shared decision making and stated that they would want to discuss potential treatment options even if not locally available. Feedback from the focus group was used to amend the lay summaries. The general rule for ESVS guidelines is to avoid covering groups of patients in multiple guidelines as that may result in redundancy. Therefore, patients with superficial vein thrombosis (SVT) are mentioned only briefly and patients with deep vein thrombosis (DVT) are not covered in these guidelines, even if both SVT and DVT may occur as acute complications in patients with CVD. As these acute conditions require different management, the reader is referred to the ESVS 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis.2Kakkos S.K. Gohel M. Baekgaard N. Bauersachs R. Bellmunt-Montoya S. Black S.A. et al.Editor's Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 clinical practice guidelines on the management of venous thrombosis.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021; 61: 9-82Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Google Scholar It was also decided to leave out congenital venous malformations, which will be part of future ESVS guidelines on vascular malformations, as well as venous tumours. In the VEIN-TERM transatlantic interdisciplinary consensus document, the term chronic venous disease (CVD) has been defined as “(any) morphological and functional abnormalities of the venous system of long duration manifest either by symptoms and/or signs indicating the need for investigation and/or care”.3Eklof B. Perrin M. Delis K.T. Rutherford R.B. Gloviczki P. American Venous Forum et al.Updated terminology of chronic venous disorders: the VEIN-TERM transatlantic interdisciplinary consensus document.J Vasc Surg. 2009; 49: 498-501Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (254) Google Scholar As not all venous abnormalities can be considered a “disease”, the term “chronic venous disorders” has also been introduced, to encompass the full spectrum of morphological and functional abnormalities of the venous system. In the present guideline document the focus is on patients with symptoms and/or signs of CVD, requiring investigation and/or care. To describe CVD in the lower limbs of these patients, the Clinical, Etiological, Anatomical, Pathophysiological (CEAP) classification is used, which is the most widely used descriptive tool for chronic venous disorders and disease.4Beebe H.G. Bergan J.J. Bergqvist D. Eklof B. Eriksson I. Goldman M.P. et al.Classification and grading of chronic venous disease in the lower limbs. A consensus statement.Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996; 12: 487-492Abstract Full Text PDF PubMed Scopus (126) Google Scholar,5Eklof B. Rutherford R.B. Bergan J.J. Carpentier P.H. Gloviczki P. Kistner R.L. et al.Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement.J Vasc Surg. 2004; 40: 1248-1252Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (1435) Google Scholar CEAP allows detailed documentation of disease status at a specific time point, within four domains: clinical, aetiological, anatomical, and pathophysiological (Table 3). A recent update of the CEAP classification was published in 2020, including new categories for corona phlebectatica (C4c), recurrent varicose veins (C2r), and recurrent leg ulceration (C6r), a subdivision of secondary aetiology into intravenous (Esi) and extravenous (Ese) causes, and new abbreviations for anatomical terms, to replace the previously used numerical description (Table 4).6Lurie F. Passman M. Meisner M. Dalsing M. Masuda E. Welch H. et al.The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards.J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020; 8: 342-352Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (98) Google ScholarTable 3The 2020 update of the CEAP (Clinical Etiological Anatomical Pathophysiological) classification6Lurie F. Passman M. Meisner M. Dalsing M. Masuda E. Welch H. et al.The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards.J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020; 8: 342-352Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (98) Google ScholarClassDescriptionClinical (C) class C0No visible or palpable signs of venous disease C1Telangiectasia or reticular veins C2Varicose veinsC2rRecurrent varicose veins C3Oedema C4Changes in skin and subcutaneous tissue secondary to CVDC4aPigmentation or eczemaC4bLipodermatosclerosis or atrophie blancheC4cCorona phlebectatica C5Healed ulcer C6Active venous ulcerC6rRecurrent venous ulceration Symptomatic or not: subscript ‘S’ or subscript ‘A’S: symptomatic, including ache, pain, tightness, skin irritation, heaviness, and muscle cramps, and other complaints attributable to venous dysfunctionA: asymptomaticEtiological (E) class EpPrimary EsSecondary EsiSecondary – intravenous EseSecondary – extravenous EcCongenital EnNone identifiedAnatomical (A) class AsSuperficial AdDeep ApPerforators AnNo identifiable venous locationPathophysiological (P) class*Reporting of pathophysiological class must be accompanied by the relevant anatomical location (see Table 4). CVD = chronic venous disease. PrReflux PoObstruction Pr,oReflux and obstruction PnNo pathophysiology identified∗ Reporting of pathophysiological class must be accompanied by the relevant anatomical location (see Table 4). CVD = chronic venous disease. Open table in a new tab Table 4The 2020 update of CEAP (Clinical Etiological Anatomical Pathophysiological): Summary of anatomical classification6Lurie F. Passman M. Meisner M. Dalsing M. Masuda E. Welch H. et al.The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards.J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020; 8: 342-352Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (98) Google ScholarAnatomical classificationSegment number∗Numbers of anatomical segments used in the 2004 revision5 of the CEAP classification.New anatomical site†New specific anatomical location(s) to be reported under each Pathophysiological (P) class to identify anatomical location(s) corresponding to P class.DescriptionAs (Superficial)1TelTelangiectasia1RetReticular veins2GSVaGreat saphenous vein, above knee3GSVbGreat saphenous vein, below knee4SSVSmall saphenous vein–AASVAnterior accessory saphenous vein5NSVNon-saphenous veinAd (Deep)6IVCInferior vena cava7CIVCommon iliac vein8IIVInternal iliac vein9EIVExternal iliac vein10PELVPelvic vein11CFVCommon femoral vein12DFVDeep femoral vein13FVFemoral vein14POPVPopliteal vein15TIBVCrural (Tibial) vein15PRVPeroneal vein15ATVAnterior tibial vein15PTVPosterior tibial vein16MUSVMuscular veins16GAVGastrocnemius vein16SOVSoleal veinAp (Perforator)17TPVThigh perforator vein18CPVCalf perforator veinAn (No venous anatomic location identified)∗ Numbers of anatomical segments used in the 2004 revision5Eklof B. Rutherford R.B. Bergan J.J. Carpentier P.H. Gloviczki P. Kistner R.L. et al.Revision of the CEAP classification for chronic venous disorders: consensus statement.J Vasc Surg. 2004; 40: 1248-1252Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (1435) Google Scholar of the CEAP classification.† New specific anatomical location(s) to be reported under each Pathophysiological (P) class to identify anatomical location(s) corresponding to P class. Open table in a new tab The term “chronic venous insufficiency” (CVI) is reserved for advanced CVD, which is applied to functional abnormalities of the venous system, producing oedema, skin changes, or venous ulcers, corresponding with C3 to C6 of the CEAP classification.3Eklof B. Perrin M. Delis K.T. Rutherford R.B. Gloviczki P. American Venous Forum et al.Updated terminology of chronic venous disorders: the VEIN-TERM transatlantic interdisciplinary consensus document.J Vasc Surg. 2009; 49: 498-501Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (254) Google Scholar A recently published comprehensive systematic review on global epidemiology of CVD identified 32 studies from six continents including > 300 000 adults.7Salim S. Machin M. Patterson B.O. Onida S. Davies A.H. Global epidemiology of chronic venous disease: a systematic review with pooled prevalence analysis.Ann Surg. 2021; 274: 971-976Crossref PubMed Scopus (1) Google Scholar Nineteen studies were used for unadjusted, pooled prevalence for each C class of the CEAP classification, from C0S (symptomatic, no clinical signs) to C6 (venous leg ulcer). Pooled estimates were: C0S: 9%, C1: 26%, C2: 19%, C3: 8%, C4: 4%, C5: 1%, C6: 0.4%. The pooled prevalence of C2 disease was highest in Europe (21%) and lowest in Africa (5.5%). The annual incidence of C2 disease ranged from 0.2% to 2.3%. CVD progression was estimated to affect 31.9% of patients at a mean follow up of 13.4 years. C2 disease had a progression rate of 22% developing a venous leg ulcer (VLU) in six years. Commonly reported risk factors for CVD included female gender, age, obesity, prolonged standing, positive family history and parity. The authors of this review conclude that significant heterogeneity exists in epidemiological studies and future research needs to use diagnostic duplex ultrasound (DUS), to provide more complete data. The high prevalence of C0S in the systematic review mentioned above is mainly the result of an important contribution by studies from the Vein Consult Programme, an international survey performed by general practitioners worldwide during 100 000 routine consultations, without DUS, where a prevalence of C0S of 19.7% was found.8Rabe E. Guex J.J. Puskas A. Scuderi A. Fernandez Quesada F. VCP Coordinators Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations: results from the Vein Consult Program.Int Angiol. 2012; 31: 105-115PubMed Google Scholar It should be acknowledged that the available evidence on C0S remains very limited. Although progression of CVD is important, few epidemiological studies have investigated its natural history. In the Edinburgh Vein Study, a random sample of 1 566 men and women aged 18 – 64 years had been examined at baseline.9Evans C.J. Fowkes F.G. Ruckley C.V. Lee A.J. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein Study.J Epidemiol Community Health. 1999; 53: 149-153Crossref PubMed Google Scholar Of these, 880 were followed up for 13 years and underwent clinical evaluation and DUS scanning of the deep and superficial venous systems, and 0.9% (CI 0.7 – 1.3%) of this adult population developed reflux each year. Progression occurred more often in overweight subjects and in those with a history of DVT, but there was no association with patient sex or age. In two thirds of all cases reflux was limited to the superficial venous system. The presence of venous reflux at baseline was significantly associated with the development of new varicose veins (VVs) at follow up, especially when combined deep and superficial reflux was present.10Robertson L.A. Evans C.J. Lee A.J. Allan P.L. Ruckley C.V. Fowkes F.G. Incidence and risk factors for venous reflux in the general population: Edinburgh Vein Study.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014; 48: 208-214Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (56) Google Scholar During the 13 years of observation, CVD progression was reported in 57.8%, for an annual rate of 4.3%, and one third of patients with uncomplicated VVs at baseline developed skin changes.11Lee A.J. Robertson L.A. Boghossian S.M. Allan P.L. Ruckley C.V. Fowkes F.G. et al.Progression of varicose veins and chronic venous insufficiency in the general population in the Edinburgh Vein Study.J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2015; 3: 18-26Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Google Scholar The natural history of CVD was also investigated in a large longitudinal study, the Bochum study I-IV, which included initially 740 pupils of 10 – 12 years (Bochum I), 136 of whom underwent follow up to the age of 30 years (Bochum IV). This study revealed that preclinical venous reflux, identified in a young population, represented a 30% risk (95% CI 13 – 53%) of developing truncal VVs within four years.12Schultz-Ehrenburg U. Reich-Schupke S. Robak-Pawelczyk B. Rudolph T. Moll C. Weindorf N. et al.Prospective epidemiological study on the beginning of varicose veins. Bochum Study I–IV.Phlebologie. 2009; 38: 17-25Crossref Scopus (21) Google Scholar The anatomy of the superficial, perforating, and deep veins of the lower limbs has been described extensively.13Caggiati A. Bergan J.J. Gloviczki P. Jantet G. Wendell-Smith C.P. Partsch H. et al.Nomenclature of the veins of the lower limbs: an international interdisciplinary consensus statement.J Vasc Surg. 2002; 36: 416-422Abstract Full Text PDF PubMed Scopus (273) Google Scholar,14Caggiati A. Bergan J.J. Gloviczki P. Eklof B. Allegra C. Partsch H. et al.Nomenclature of the veins of the lower limb: extensions, refinements, and clinical application.J Vasc Surg. 2005; 41: 719-724Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (175) Google Scholar The anatomical terms and their abbreviations used in the present guidelines correspond with the 2020 update of the CEAP classification (Table 4).6Lurie

therapy ARR Absolute risk reduction ARWMC Age related white matter change AF Atrial fibrillation BA Basilar artery BES Balloon expandable stent BMS Bare metal stent

Acute aortic occlusion Ankle brachial pressure index Anticoagulation Atrial fibrillation Acute limb ischaemia Activated partial thromboplastin time Acetylsalicylic acid Catheter directed thrombolysis Contrast enhanced magnetic resonance angiography Confidence interval Creatine kinase. (This is the same enzyme as creatine phosphokinase, often abbreviated CPK in older literature, and in some countries.) Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies C reactive protein Compartment syndrome Computed tomography angiography Direct oral anticoagulants Digital subtraction angiography Duplex ultrasound Electrocardiogram Extracorporeal membrane oxygenation Eurpean Society of Cardiology European Society for Vascular Surgery Endovascular aneurysm repair Hazard ratio Ischaemia reperfusion injury International unit Low molecular weight heparin Major adverse limb events National Hospital Discharge Survey Odds ratio Popliteal artery aneurysm Peripheral artery disease Pharmacomechanical thrombolysis Percutaneous transluminal angioplasty Randomised controlled trial Relative risk Recombinant tissue plasminogen activator Surgery vs. Thrombolysis for Ischaemia of the Lower Extremity Thrombolysis or Peripheral Arterial Surgery Unfractionated heparin Vascular Quality Initiative Writing committee The European Society for Vascular Surgery (ESVS) has developed guidelines for treating patients with acute limb ischaemia (ALI). The focus on the guidelines is on lower limb acute ischaemia; however recommendations are also made on acute upper limb ischaemia. The term acute leg ischaemia is not used, in order to avoid confusion, as the same abbreviation, “ALI”, may be used. These guidelines will provide guidance for emergency physicians; vascular, cardiovascular and general surgeons; angiologists; interventional radiologists; and radiologists. The target population comprises patients with acute lower and/or upper limb ischaemia. The guidelines, which are developed by specialists in the field, promote a high standard of care (based on evidence, whenever available). Guidelines should not be viewed as a legal standard of care. This document is a guiding support, and the care given to a patient will always be dependent on the individual (symptom variability, comorbidities, age, level of activity), and treatment setting (techniques available, local circumstances, and expertise). To further underline this supportive character of the Guidelines, non-European reviewers were invited to review the document, so that it could serve doctors treating patients globally. This is also the rationale behind the decision to publish all ESVS Guidelines as free to download, and why the ESVS Guidelines app also can be downloaded free of charge from the ESVS website (www.esvs.org). Members of the Writing Committee (WC) were selected by the ESVS to represent clinicians involved in the treatment of ALI and included vascular surgeons and interventional radiologists. Members of the WC have provided disclosure statements regarding all relationships that might be perceived as real or potential sources of conflicts of interest. These are filed and available from ESVS headquarters. Members of the WC received no financial support from any pharmaceutical, device, or surgical industry to develop these guidelines. The ESVS Guideline Committee was responsible for undertaking the review process. The final version was checked and approved by the WC and the Guideline Committee. The WC held an introductory meeting on 13/14 June 2018 in Uppsala, Sweden, where the list of topics and author tasks were determined. After the first draft was completed and internally reviewed, the WC met again on 14/15 January 2019 in Hamburg, Germany, to review and approve the wording of each recommendation. The Guidelines then underwent external reviews, and the final version of the document was approved on July 30th, 2019. Members of the WC agreed on a common systematic literature search strategy for each of the assigned chapters. The literature search of articles published from 1 January 1990, published in English, was performed in the PubMed, Embase, Cardiosource Clinical Trials Database, and Cochrane Library databases up to 31 July 2018. The search was performed with the help of an information specialist (a clinical librarian). Reference checking and manual searching by the members of the WC added other relevant literature. In all, 6 549 unique abstracts were retrieved after duplicates were removed. The detailed literature search is described in Appendix S1 (see Supplementary Material). Selection of the literature was based on the information provided in the titles and abstracts of the retrieved studies. Only peer reviewed published literature and studies with predefined outcomes were considered. The selection process followed the pyramid of evidence, with aggregated evidence at the top of the pyramid (systematic reviews, meta-analyses), followed by randomised controlled trials (RCTs), and, finally, observational studies. Single case reports, abstracts, and in vitro studies were excluded, leaving expert opinion at the bottom of the pyramid. Articles published after the search date or in another language were only included if they were of paramount importance to these guidelines. After the second external review the members of the WC were asked to perform a second literature search within their area of responsibility to see if any important publications had been published between 31 July 2018 and 21 June 2019. The European Society of Cardiology (ESC) system was used for grading evidence and recommendations. A, B, or C reflects the level of current evidence (Fig. 1) and the strength of each recommendation was then determined to be either class I, IIa, IIb, or III (Fig. 2). The guidelines document underwent revision by members of the ESVS Guidelines Committee, and by external experts in the field. Each draft was revised according to the reviewers' suggestions and the final document was submitted to the European Journal of Vascular and Endovascular Surgery (EJVES) and the ESVS Guidelines Committee on 4 July 2019. ALI is characterised by a sudden decrease in arterial perfusion of the limb, with a potential threat to the survival of the limb, requiring urgent evaluation and management.1Acar R.D. Sahin M. Kirma C. One of the most urgent vascular circumstances: acute limb ischemia.SAGE Open Med. 2013; 1 (2050312113516110)Crossref PubMed Google Scholar ALI is considered when the symptom duration is less than two weeks.2Rutherford R.B. Baker J.D. Ernst C. Johnston K.W. Porter J.M. Ahn S. et al.Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version.J Vasc Surg. 1997; 26: 517-538Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (2282) Google Scholar, 3Norgren L. Hiatt W.R. Dormandy J.A. Nehler M.R. Harris K.A. Fowkes F.G. et al.Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II).Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33: S1-S75Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (2082) Google Scholar A symptom duration of greater than two weeks is usually considered to represent chronic limb ischaemia and is covered by other guidelines.4Aboyans V. Ricco J.B. Bartelink M.E.L. Bjorck M. Brodmann M. Cohnert et al.Editor's choice – 2017 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS).Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018; 55: 305-368Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (164) Google Scholar, 5Conte M.S. Bradbury A.W. Kolh P. White J.V. Dick F. Fitridge R. et al.Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019; 58 (S1–S109.e33)Abstract Full Text Full Text PDF Scopus (33) Google Scholar The most common causes of ALI are embolism, thrombosis of native arteries or reconstructions, peripheral arterial aneurysm, dissection, and traumatic arterial injury. The ischaemia is graded clinically according to the Rutherford ALI classification system (see Table 2).2Rutherford R.B. Baker J.D. Ernst C. Johnston K.W. Porter J.M. Ahn S. et al.Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version.J Vasc Surg. 1997; 26: 517-538Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (2282) Google Scholar Assessment determines whether the limb is viable or irreversibly damaged. The distinction between grade IIa and IIb, and between grade IIb and III, can sometimes be challenging. Prompt diagnosis and revascularisation by means of catheter based thrombolysis and/or thrombaspiration or by open surgery reduces the risk of limb loss and death. Primary amputation is recommended in patients with irreversible (Class III) ischaemia. Despite urgent revascularisation, mortality and major amputation rates are high (for details see section 5, Registries and Quality Improvement).Table 2Clinical categories of acute limb ischaemia according to Rutherford2Rutherford R.B. Baker J.D. Ernst C. Johnston K.W. Porter J.M. Ahn S. et al.Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version.J Vasc Surg. 1997; 26: 517-538Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (2282) Google ScholarGradeCategorySensory lossMotor deficitPrognosisDoppler signalsArterialVenousIViableNoneNoneNo immediate threatAudibleAudibleIIAMarginally threatenedNone or minimal (toes)NoneSalvageable if promptly treatedInaudible∗In the original 1997 classification it was stated that arterial Doppler sounds are never present in Stage IIA, and that rigor (mortis) is always present in Stage III. However, it is the opinion of the Writing Committee that exceptions to these rules do exist, and a slight modification of the Rutherford classification from 1997 may be appropriate in the future.AudibleIIBImmediately threatenedMore than toesMild/moderateSalvageable if promptly revascularisedInaudibleAudibleIIIIrreversibleProfound, anaestheticProfound, paralysis (rigor∗)Major tissue loss amputation. Permanent nerve damage inevitableInaudibleInaudibleThis is an identical replica of the table in the 1997 publication by Rutherford et al.,2Rutherford R.B. Baker J.D. Ernst C. Johnston K.W. Porter J.M. Ahn S. et al.Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version.J Vasc Surg. 1997; 26: 517-538Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (2282) Google Scholar with the exception of the asterisks (∗).∗ In the original 1997 classification it was stated that arterial Doppler sounds are never present in Stage IIA, and that rigor (mortis) is always present in Stage III. However, it is the opinion of the Writing Committee that exceptions to these rules do exist, and a slight modification of the Rutherford classification from 1997 may be appropriate in the future. Open table in a new tab This is an identical replica of the table in the 1997 publication by Rutherford et al.,2Rutherford R.B. Baker J.D. Ernst C. Johnston K.W. Porter J.M. Ahn S. et al.Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version.J Vasc Surg. 1997; 26: 517-538Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (2282) Google Scholar with the exception of the asterisks (∗). The general rule for ESVS guidelines is to avoid covering groups of patients in multiple guidelines, as that may result in contradictions. For this reason, the following groups of patients are not covered by these guidelines. (i) Aortic dissection may result in ALI, most often as a result of compression of the true lumen or dynamic / static obstruction of flow in one or both of the iliac arteries. This condition is covered by the Management of Descending Thoracic Aorta Diseases: Clinical Practice Guidelines of the ESVS.6Riambau V. Bockler D. Brunkwall J. Cao P. Chiesa R. Coppi G. et al.Editor's choice – Management of descending thoracic aorta diseases: clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS).Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017; 53: 4-52Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (209) Google Scholar (ii) ALI may occur as a complication of aortic surgery, but that issue is covered by the ESVS 2019 Clinical Practice Guidelines on the Management of Abdominal Aorto-iliac Artery Aneurysms.7Wanhainen A. Verzini F. Van Herzeele I. Allaire E. Bown M. Cohnert T. et al.Editor's choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 clinical practice guidelines on the management of abdominal aorto-iliac artery aneurysms.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019; 57: 8-93Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (172) Google Scholar (iii) The ESVS has advanced plans to develop Clinical Practice Guidelines on Vascular Trauma / Injuries. Thus, ALI secondary to trauma (iatrogenic or not) is not covered by these guidelines, except when discussing ALI in children (section 8, ALI in Children). (iv) Upper limb ALI is covered in section 7 (Diagnosis and Treatment of Upper Limb Acute Ischaemia), but treatment of patients who develop this condition during renal replacement therapy is covered by the Vascular Access 2018 Clinical Practice Guidelines of the ESVS.8Schmidli J. Widmer M.K. Basile C. de Donato G. Gallieni M. Gibbons C.P. et al.Editor's choice – Vascular access: 2018 clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS).Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018; 55: 757-818Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (71) Google Scholar (v) Ischaemia may also develop secondary to deep venous thrombosis, and secondary low arterial blood flow, but this condition (phlegmasia cerulea dolens) is covered by the 2015 ESVS Venous Guidelines.9Wittens C. Davies A.H. Baekgaard N. Broholm R. Cavezzi A. Chastanet S. et al.Editor's choice – Management of chronic venous disease: clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS).Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015; 49: 678-737Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (266) Google Scholar (vi) Blue toe syndrome, when emboli lodge in the arteries of the toes (or fingers; often referred to as endarteries, as they lack collaterals) is often associated with great pain but is not covered by these guidelines, as the condition does not result in limb ischaemia. When this condition is suspected it is important to identify the source of embolism.4Aboyans V. Ricco J.B. Bartelink M.E.L. Bjorck M. Brodmann M. Cohnert et al.Editor's choice – 2017 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS).Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018; 55: 305-368Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (164) Google Scholar (vii) A number of uncommon causes of ALI are only mentioned for the sake of differential diagnosis (Table 1). The management of these rare diseases can be studied in textbooks. An invited editorial on the history of the treatment of ALI is published together with these Guidelines: “Where we have come from: a short history of surgery for ALI”.13Earnshaw J.J. Where we have come from: a short history of surgery for acute limb ischaemia.J Vasc Endovasc Surg. 2020; (in this issue)Abstract Full Text Full Text PDF Scopus (1) Google Scholar The true incidence of ALI is largely unknown owing to heterogeneous forms of presentation and treatment. Frequently, epidemiological studies include both ALI and chronic limb ischaemia, without clear differentiation. Also, there may be significant geographical variations due to ethnicity, accessibility, and quality of health care; most of the data on which these guidelines are based are from Western Europe and North America. Exceptionally, a publication reported on a Chinese population who underwent thrombolysis for ALI, with similar results to those reported from Europe and North America.14Ebben H.P. Jongkind V. Wisselink W. Hoksbergen A.W.J. Yeung K.K. Catheter directed thrombolysis protocols for peripheral arterial occlusions: a systematic review.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019; 57: 667-675Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (0) Google Scholar The EUCLID study (Examining Use of Ticagrelor in Peripheral Artery Disease) was a global RCT on ticagrelor treatment of patients with peripheral artery disease (PAD) and recruited 13 885 patients from 28 countries and 811 sites. They reported on two interesting subgroups: 642 (4.6%) patients who had critical limb ischaemia at baseline,3Norgren L. Hiatt W.R. Dormandy J.A. Nehler M.R. Harris K.A. Fowkes F.G. et al.Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II).Eur J Vasc Endovasc Surg. 2007; 33: S1-S75Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (2082) Google Scholar and 232 (1.7%) who developed ALI (0.8 per 100 patient years).15Hess C.N. Huang Z. Patel M.R. Baumgartner I. Berger J.S. Blomster J.I. et al.Acute limb ischemia in peripheral artery disease: insights from EUCLID.Circulation. 2019; 140: 556-565Crossref PubMed Scopus (0) Google Scholar Risk factors for the development of ALI in this cohort, with mainly benign chronic limb ischaemia, were previous peripheral revascularisation, atrial fibrillation (AF), and lower ankle brachial pressure index (ABI). Over the last century, there has been a general shift in aetiology from embolisation due to rheumatic or congenital valve disease in relatively young patients; to embolisation due to cardiac dysrhythmia; or in situ thrombosis in elderly patients.16Ljungman C. Adami H.O. Bergqvist D. Sparen P. Bergstrom R. Risk factors for early lower limb loss after embolectomy for acute arterial occlusion: a population-based case-control study.Br J Surg. 1991; 78: 1482-1485Crossref PubMed Scopus (0) Google Scholar, 17Acosta S. Kuoppala M. Update on intra-arterial thrombolysis in patients with lower limb ischemia.J Cardiovasc Surg. 2015; 56: 317-324PubMed Google Scholar It is important to note that ALI caused by native artery thrombosis or embolisation into an atherosclerotic vascular bed has increased in incidence, which has important implications for treatment.13Earnshaw J.J. Where we have come from: a short history of surgery for acute limb ischaemia.J Vasc Endovasc Surg. 2020; (in this issue)Abstract Full Text Full Text PDF Scopus (1) Google Scholar Validation of charts revealed three distinct categories of ALI: (i) lower limb arterial thrombo-embolism; (ii) acute exacerbation of chronic limb ischaemia; and (iii) iatrogenic ALI after revascularisation procedures. Approximately 70% of patients presented within two weeks of symptom onset, whereas 30% of patients presented with symptoms lasting more than two weeks. The cause of embolisation is usually attributed to AF or left ventricular mural thrombi after acute myocardial infarction, whereas acute thrombotic occlusions occur in individuals with a high atherosclerotic burden.18Korabathina R. Weintraub A.R. Price L.L. Kapur N.K. Kimmelstiel C.D. Iafrati M.D. et al.Twenty-year analysis of trends in the incidence and in-hospital mortality for lower-extremity arterial thromboembolism.Circulation. 2013; 128: 115-121Crossref PubMed Google Scholar Lower extremity embolisation due to aortic thrombi is a well known source of embolisation, and may be caused by manipulation of devices during endovascular repair of abdominal aortic aneurysm.19Toya N. Baba T. Kanaoka Y. Ohki T. Embolic complications after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms.Surg Today. 2014; 44: 1893-1899Crossref PubMed Scopus (17) Google Scholar Historical data from Sweden and the UK have suggested an incidence of 3 – 14 per 100 000 person years, with a large majority of individuals being >80 years of age.20Dryjski M. Swedenborg J. Acute ischemia of the extremities in a metropolitan area during one year.J Cardiovasc Surg. 1984; 25: 518-522PubMed Google Scholar, 21Ljungman C. Holmberg L. Bergqvist D. Bergstrom R. Adami H.O. Amputation risk and survival after embolectomy for acute arterial ischaemia. Time trends in a defined Swedish population.Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996; 11: 176-182Abstract Full Text PDF PubMed Scopus (24) Google Scholar, 22Davies B. Braithwaite B.D. Birch P.A. Poskitt K.R. Heather B.P. Earnshaw J.J. Acute leg ischaemia in Gloucestershire.Br J Surg. 1997; 84: 504-508Crossref PubMed Google Scholar, 23Grip O. Wanhainen A. Michaelsson K. Lindhagen L. Bjorck M. Open or endovascular revascularization in the treatment of acute lower limb ischaemia.Br J Surg. 2018; 105: 1598-1606Crossref PubMed Scopus (8) Google Scholar The largest contemporary epidemiological analysis of treatment of ALI used the National Hospital Discharge Survey (NHDS, USA).18Korabathina R. Weintraub A.R. Price L.L. Kapur N.K. Kimmelstiel C.D. Iafrati M.D. et al.Twenty-year analysis of trends in the incidence and in-hospital mortality for lower-extremity arterial thromboembolism.Circulation. 2013; 128: 115-121Crossref PubMed Google Scholar Some 1 092 811 hospital admissions from 1988 to 1997 were for acute arterial embolism or thrombosis of the lower limb; this was reduced to 670 704 from 1998 to 2007, implying a decrease in the incidence of arterial embolisation or thrombosis from 42.4 per 100 000 person years from 1988 to 1997 to 23.3 per 100 000 person years from 1998 to 2007. Hospital mortality also decreased from 8.3% to 6.3%. Unfortunately, this publication did not differentiate between embolism and thrombosis, and bypass thrombosis was excluded. In another epidemiological study of treatment of ALI in the Medicare population of the USA between the years 1998 and 2009, the incidence of ALI related hospital admissions decreased from 45.7 to 26.0 per 100 000 person years.24Baril D.T. Ghosh K. Rosen A.B. Trends in the incidence, treatment, and outcomes of acute lower extremity ischemia in the United States Medicare population.J Vasc Surg. 2014; 60 (669–77.e2)Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (34) Google Scholar The number of patients undergoing open revascularisation was reduced from 57.1% to 52.6%, while endovascular procedures were doubled, from 15.0% to 33.1%. Hospital mortality decreased from 12.0% to 9.0% and amputation rates from 8.1% to 6.4%, although the latter decrease was not statistically significant. One year mortality remained unchanged (41.0% vs. 42.5%). The one year amputation rate decreased over time from 14.8% to 11.0%. Similar amputation rates, mortality, and time trends were reported from Sweden.23Grip O. Wanhainen A. Michaelsson K. Lindhagen L. Bjorck M. Open or endovascular revascularization in the treatment of acute lower limb ischaemia.Br J Surg. 2018; 105: 1598-1606Crossref PubMed Scopus (8) Google Scholar, 25Grip O. Kuoppala M. Acosta S. Wanhainen A. Akeson J. Bjorck M. Outcome and complications after intra-arterial thrombolysis for lower limb ischaemia with or without continuous heparin infusion.Br J Surg. 2014; 101: 1105-1112Crossref PubMed Google Scholar, 26Grip O. Wanhainen A. Acosta S. Bjorck M. Long-term outcome after thrombolysis for acute lower limb ischaemia.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017; 53: 853-861Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (12) Google Scholar One investigation from the National Inpatient Sample in the USA studied 162 240 patients with ALI from 2002 to 2013; 33 615 (20.7%) underwent thrombolysis. The authors concluded there could be an association between the increased use of thrombolysis and other endovascular procedures and improved outcome.27Bath J. Kim R.J. Dombrovskiy V.Y. Vogel T.R. Contemporary trends and outcomes of thrombolytic therapy for acute lower extremity ischemia.Vascular. 2019; 27: 71-77Crossref PubMed Scopus (0) Google Scholar There are few data on the level of major amputation after ALI, but in one large cohort study 34% of amputations done within 30 days were performed above the knee.25Grip O. Kuoppala M. Acosta S. Wanhainen A. Akeson J. Bjorck M. Outcome and complications after intra-arterial thrombolysis for lower limb ischaemia with or without continuous heparin infusion.Br J Surg. 2014; 101: 1105-1112Crossref PubMed Google Scholar Better detection and medical treatment of AF and atherosclerotic disease has probably contributed to this decrease in the incidence of ALI.18Korabathina R. Weintraub A.R. Price L.L. Kapur N.K. Kimmelstiel C.D. Iafrati M.D. et al.Twenty-year analysis of trends in the incidence and in-hospital mortality for lower-extremity arterial thromboembolism.Circulation. 2013; 128: 115-121Crossref PubMed Google Scholar Primary prevention strategies, including smoking cessation advice, have also probably contributed.28Hussain M.A. Al-Omran M. Mamdani M. Eisenberg N. Premji A. Saldanha L. et al.Efficacy of a guideline-recommended risk-reduction program to improve cardiovascular and limb outcomes in patients with peripheral arterial disease.JAMA Surg. 2016; 151: 742-750Crossref PubMed Scopus (0) Google Scholar ALI is both a life and limb threatening disease. This makes decisions about best care complex. Often the limb is not salvageable owing to irreversible ischaemia, and amputation may be needed to save the patient's life; sometimes the patient is very frail and an attempt to save the limb will pose a significant risk to the patient's life. In 1994, in Gloucestershire, UK, 24% of individuals with ALI did not undergo a revascularisation attempt.22Davies B. Braithwaite B.D. Birch P.A. Poskitt K.R. Heather B.P. Earnshaw J.J. Acute leg ischaemia in Gloucestershire.Br J Surg. 1997; 84: 504-508Crossref PubMed Google Scholar However, these data may not reflect contemporary practice, and it may be questioned whether they are still valid. Decisions about care need to be made in a compassionate and sympathetic way but based on available clinical evidence, and after discussion with patients and their relatives. Patients are often elderly and their ability to comprehend the complexities of their situation, while in pain and often on opiate analgesia, is difficult. There may be issues such as the ability to consent. Clinicians must ensure appropriate consent is obtained before treatment. The following list of factors should be taken into account before deciding on treatment. Patients suffering from underlying or associated diseases may need specific considerations concerning the therapeutic approach. ALI is usually a disease of the elderly, is associated with general frailty, and may be an end of life problem.29Campbell W.B. Ridler B.M. Szymanska T.H. Two-year follow-up after acute thromboembolic limb ischaemia: the importance of anticoagulation.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000; 19: 169-173Abstract Full Text PDF PubMed Scopus (17) Google Scholar Recognising when a patient is dying is important, and not always easy. This situation, when the thrombosis is part of ending life, is sometimes referred to as agonal thrombosis. For example, in a small series of patients who developed ALI while in hospital with other medical conditions, none survived active treatment.22Davies B. Braithwaite B.D. Birch P.A. Poskitt K.R. Heather B.P. Earnshaw J.J. Acute leg ischaemia in Gloucestershire.Br J Surg. 1997; 84: 504-508Crossref PubMed Google Scholar The elderly may tolerate an embolectomy but not do so well if a distal bypass is needed to save the limb. The benefit of revascularisation in nonagenarians with lower limb ischaemia is limited by high mortality at one year.30Saarinen E. Vuorisalo S. Kauhanen P. Alback A. Venermo M. The benefit of revascularization in nonagenarians with lower limb ischemia is limited by high mortality.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015; 49: 420-425Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Google Scholar These patients often present with concomitant emboli to other arterial beds, and they may die from embolic stroke or embolic bowel ischaemia. Arterial thrombosis may also be associated with an underlying malignancy causing prothrombotic states, including patients being actively treated, for example with chemotherapy. The malignancy is usually advanced, and treatment often has dismal results. Limb salvage rates are poor and most patients are not alive six months later, usually as a result of their underlying cancer.31Morris-Stiff G. Lewis M.H. Surgical treatment of acute limb ischaemia in the presence of malignancy.Int J Surg. 2010; 8: 233-235Crossref PubMed Scopus (0) Google Scholar Decisions about the management of patients with malignancy should be individualised with the help of oncologists, as active treatment in selected patients can yield good results both from treatment of the leg and the cancer.32Mouhayar E. Tayar J. Fasulo M. Aoun R. Massey M. Abi-Aad S. et al.Outcome of acute limb ischemia in cancer patients.Vasc Med. 2014; 19: 112-117Crossref PubMed Scopus (4) Google Scholar, 33Tsang J.S. Naughton P.A. O'Donnell J. Wang T.T. Moneley D.S. Kelly C.J. et al.Acute limb ischemia in cancer patients: should we surgically intervene?.Ann Vasc Surg. 2011; 25: 954-960Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (0) Google Scholar In a prospective study from Denmark with 26 years of follow up, patients with ALI and a newly diagnosed cancer had a higher risk of amputation than similar patients without cancer (hazard ratio [HR] 0.09 vs. 0.06), and patients with cancer also had a higher mortality rate (HR 0.67 vs. 0.37).34Nicolajsen C.W. Dickenson M.H. Budtz-Lilly J. Eldrup N. Frequency of cancer in patients operated on for acute peripheral arterial thrombosis and the impact on prognosis.J Vasc Surg. 2015; 62: 1598-1606Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (3) Google Scholar This is more important than the patient's general fitness. Elderly patients may be living alone and independent but need to move to residential accommodation if they become an amputee. A threat to their independence could be an argument for taking extra risks to try and obtain limb salvage. Similarly, understanding limb function is important.

The European Society for Vascular Surgery (ESVS) has developed clinical practice guidelines for the care of patients with aneurysms of the abdominal aorta and iliac arteries in succession to the 2011 and 2019 versions, with the aim of assisting physicians and patients in selecting the best management strategy.

Knowledge of hostile factors and their influence on long-term seal in the iliac landing zone is limited. Currently endorsed clinical practice guidelines lack structural evidence on how the iliac landing zone should be assessed in the pre-, intra-, and postoperative phases. The goal of this study was to obtain an international, expert-based consensus on the definition of a hostile iliac landing zone, on how to size and plan stent-grafts to optimize sustainable distal seal, and on the postprocedural follow-up protocol.