Treatment of large-vessel vasculitis (LVV) remains challenging. Patients usually respond to glucocorticoid (GC) therapy, but often relapse on tapering of the GC dose or after GC withdrawal. In addition, GCs are fraught with numerous adverse events. The aim of this study was to assess the efficacy and safety of the anti-IL-6 receptor (IL-6R) antibody tocilizumab (TCZ) in patients with LVV.Four patients with active LVV (two with GCA and two with Takayasu arteritis) received monthly TCZ infusions (8 mg/kg bodyweight) for 6 consecutive months. Two patients were treatment naïve, while two had relapsing disease. Disease activity and drug tolerability were assessed clinically and by laboratory tests at study entry and subsequently every month for 6 months of TCZ treatment, while an [(18)F]fluorodeoxyglucose PET (PET/CT) scan was performed before and after treatment. In addition, a semi-quantitative clinical evaluation was performed at baseline and at 3 and 6 months using the Indian Takayasu activity score and the Kerr indices. After TCZ, MTX was used as maintenance therapy.All patients treated with TCZ therapy had a satisfactory clinical and laboratory response, while PET/CT findings significantly improved in all cases. No serious adverse events were noted. Only one patient had a transient increase in liver enzymes.In this small group of patients with LVV, treatment with TCZ was effective and well tolerated. Further, larger studies are required to confirm our findings.

Background:

 Temporal artery biopsy (TAB) nowadays is still the gold-standard for the diagnosis of giant cell arteritis (GCA). Different patterns of vessels' wall inflammation have been described and media inflammation seems to persist in some patients in clinical remission notwithstanding long-term glucocorticoids (GCs) therapy[1]. Tocilizumab (TCZ) is the most efficacious steroid-sparing agent used in both relapsing and new-onset GCA, but the optimal treatment duration remains unknown. In clinical practice, evaluation of disease activity with TCZ treatment is partially invalidated by the fact that inflammatory markers, particularly C-reactive protein (CRP), are affected by the biologic activity of the drug itself and commonly test negative. 

Objectives:

 To assess the residual degree of vessel inflammation in GCA patients treated with TCZ, in addition to GCs, by mean of repeating histological evaluation of the temporal artery and large vessel imaging, along with the clinical evaluation. 

Methods:

 We performed a second biopsy in a single cohort of GCA patients treated with GCs and TCZ, who were followed prospectively between December 2017 and December 2022. At baseline TAB and positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) were performed in all patients. All patients were started on GCs and TCZ was added on physician's discretion. The second biopsies were performed by the same vascular surgeon in the contralateral temporal artery with respect to the already biopsied one after a minimum TCZ treatment duration of 6 months. PET/CT scans were also repeated at the time of the second biopsy. All the histological samples were reviewed by a single pathologist and classified into 4 patterns: transmural inflammation (TMI), inflammation limited to adventitia (ILA), vasa vasorum vasculitis (VVV), and small vessel vasculitis (SVV). PET/CT showing vascular fluorodeoxyglucose (FDG) uptake ≥2 according to the Meller scale in at least one vascular district was considered consistent with active vasculitis. Clinical active disease was defined as one or more of the following: recurrence of signs or symptoms of GCA or polymyalgia rheumatica; CRP >10 mg/L, or erythrocyte sedimentation rate (ESR) > 40 mm/h if these were considered by the investigator to be due to GCA; the necessity for introduction or increase in GCs dose. 

Results:

 13 GCA biopsy-positive patients were included. Baseline clinical features are reported in Table 1. The histopathological patterns at first and second biopsies are shown in Figure 1. 9/13 (69.2%) patients showed active large vessel vasculitis (LVV) at baseline. TCZ was introduced from disease onset in 3/13 (23.1%) patients, and in 10/13 (76.9%) at relapse. At second biopsy, the median (IQR) disease duration was 3.7 (2.2-4.3) years. The median (IQR) treatment with TCZ was 2.4 (1.2-3.9) years, and 10/13 (76.9%) patients were still on low doses of GCs. A total of 5/13 (38.5%) TABs still presented an inflammatory infiltrate at the second biopsy. 4/9 (44.4%) with TMI at first biopsy still had some form of inflammation at second biopsy: 2 (22.2%) ILA, 1 (11.1%) VVV, and 1 (11.1%) persistent TMI. 1/3 (66.7%) patient with ILA at first biopsy presented SVV at second one. PET/CT was repeated in 9/13 (69.2%) patients; 1/9 (11.1%) was consistent with active LVV. 3/13 (23.1%) patients were considered clinically active at second TAB: of those only the patient with persistent TMI, also showed an active PET/CT. 

Conclusion:

 Our data suggest that despite treatment with TCZ some inflammation may persist at TAB. The clinical relevance of inflammatory infiltrates other than TMI is still debated, however they might indicate different stages of the disease course. Further molecular studies and larger cohort studies may clarify the clinical significance of our observation. 

REFERENCES:

 [1] Cavazza A, et al. Am J Surg Pathol. 2014 Oct;38:1360-70. 

Acknowledgements:

 NIL. 

Disclosure of Interests:

 None declared.

Background:

 The mainstay of treatment of giant cell arteritis (GCA) still relies on high doses and prolonged glucocorticoid (GCs) courses. Previous studies assessed the efficacy and safety of one year of TCZ monotherapy after 3 boluses of intravenous methylprednisone in inducing remission in patients with GCA and large vessel involvement[1]. 

Objectives:

 To assess the maintenance of efficacy of TCZ montherapy and the proportion of patients with new aortic dilation over a six-month observation period after the withdrawal of TCZ. 

Methods:

 18 patients were previously treated with 3 boluses of intravenous methylprednisone and weekly subcutaneous TCZ in monotherapy for 52 weeks thereafter. Patients who completed the 52-week part and were in clinical remission stopped TCZ and were eligible to enter the second part, a 24-week observational follow-up. Clinical assessment was performed every 12 weeks, and positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) was repeated at week 76. The PET Vascular Activity Score (PETVAS) and the diameters of the aorta at 4 different levels (ascending aorta, descending thoracic aorta, suprarenal, and infrarenal abdominal aorta) were calculated by a single nuclear medicine physician and a radiologist. Clinical remission was defined by the absence of any clinical signs and symptoms directly attributable to GCA, including normalization of the acute phase reactants, independently by imaging evaluation. Aortic dilation was defined by a diameter >40 mm in the ascending aorta, ≥40 mm in the thoracic descending aorta, and ≥30 mm in the abdominal aorta. The primary endpoint was the maintenance of efficacy assessed on PET/CT as the variation of PETVAS at week 76 compared with baseline and week 52 and as the proportion of patients with clinical remission at week 76. The secondary endpoint was the proportion of patients with new aortic dilation at week 76. 

Results:

 13 patients were in clinical remission at week 52 stopped TCZ and entered in the 6 months follow-up period without any treatment. 2 patients relapsed 8 and 22 weeks after TCZ suspension, respectively. 11 PET/CT were performed at week 76. Compared to the baseline value, a significant reduction of PETVAS was observed at week 76 (mean reduction -6.6, p =0.004). However, after suspension of TCZ, a significant increase of PETVAS was observed at week 76 compared to week 52, (mean increase 4.6, p =0.016) (Table 1). 4 of the 11 PET/CT (36%) were considered active by nuclear medicine physician's interpretation. The proportion of patients with clinical remission at week 76 was 85% (95% CI 55-98) (Table 1). At week 76, one patient showed a new aortic dilation (Table 1). 2 patients who presented an aortic dilation at week 52 were in clinical remission at weeks 52 and 76. Still, both showed further aortic dilation at CT performed at week 76. 

Conclusion:

 One year of TCZ monotherapy was able to maintain sustained clinical remission in a sizeable proportion of patients with GCA. However, after the withdrawal of TCZ, there was a significant increase in the fuoredoxyglucose (FDG) uptake and a new aortic dilation. Whether this persistence of activity despite clinical remission may indicate future relapses is still unknown. 

REFERENCES:

 [1] Muratore F, et al. Rheumatology (Oxford). 2023 May 17:kead215. Table 1. Clinical Outcomes 

Acknowledgements:

 NIL. 

Disclosure of Interests:

 None declared.

Background:

 Temporal artery biopsy (TAB) still represents the gold standard for giant cell arteritis (GCA) diagnosis. The eosinophilic infiltrate at TAB has been described in 8% of 274 TAB with transmural inflammation[1]. Whether it is part of the GCA spectrum or indicate other conditions is still controversial. 

Objectives:

 The aim of our study was to describe the clinical findings, disease course and treatment response of GCA patients with transmural eosinophilic infiltration at TAB. 

Methods:

 All biopsies with evidence of transmural inflammation obtained between January 1986 and December 2013 at the IRCCS in Reggio Emilia, Italy were reviewed by a single pathologist. The eosinophilic infiltrate was defined by ≥ 20 eosinophils/high-power-field (hpf) and was categorized according to the severity (mild ≥20 and <40/hpf, moderate ≥40 and <60/hpf, and severe ≥60/hpf). Patients with histological evidence of eosinophilic infiltration were compared with patients without for demographic, clinical and histological features. To compare the presence of eosinophil-related manifestations (namely asthma, allergic rhinitis, and nasal polyposis), patients with eosinophilic infiltrate were matched 1:2 for age, sex, and duration of follow-up (±5 years) with patients without. 

Results:

 254 TAB were included, 22 (8.7%) showed evidence of eosinophilic infiltrate. GCA patients with eosinophilic infiltration were more likely females (p = 0.055). At diagnosis, they presented more frequently cranial symptoms (p = 0.052), particularly headache (p = 0.005), and systemic manifestations (p = 0.016). They also showed higher C-reactive protein levels at diagnosis (p = 0.001) (Table 1). Regarding histological lesions, a severe transmural inflammation, laminar necrosis, and intraluminal acute thrombosis were more frequently observed in patients with eosinophilic infiltration (p = 0.066, p < 0.001, and p = 0.010, respectively). Almost no differences were observed in the two groups regarding frequencies of relapses, long-term remission, duration of glucocorticoid therapy and its cumulative dose. When the 22 patients were matched with 44 without eosinophilic infiltrate, no differences in the eosinophil levels or in the development of eosinophil-related manifestations were detected. Furthermore, no patient developed signs of systemic necrotizing vasculitis during follow up. 

Conclusion:

 Patients with transmural eosinophilic infiltration represent a subset of GCA patients with cranial manifestations and more severe inflammation, both at clinical and histological levels. 

REFERENCES:

 [1]Cavazza A,et al. Am J Surg Pathol. 2014 Oct;38(10):1360-70. doi: 10.1097/PAS.0000000000000244 Table 1. Demographic and clinical features at diagnosis of patient with eosinophilic infiltrate compared with those without. 

Acknowledgements:

 NIL. 

Disclosure of Interests:

 None declared.

Objective To identify differentially expressed genes in temporal artery biopsies (TABs) from patients with giant cell arteritis (GCA) with different histological patterns of inflammation: transmural inflammation (TMI) and inflammation limited to adventitia (ILA), compared with normal TABs from patients without GCA. Methods Expression of 770 immune-related genes was profiled with the NanoString nCounter PanCancer Immune Profiling Panel on formalin-fixed paraffin-embedded TABs from 42 GCA patients with TMI, 7 GCA patients with ILA and 7 non-GCA controls. Results Unsupervised clustering of the samples revealed two distinct groups: normal TABs and TABs with ILA in one group, 41/42 TABs with TMI in the other one. TABs with TMI showed 31 downregulated and 256 upregulated genes compared with normal TABs; they displayed 26 downregulated and 187 upregulated genes compared with TABs with ILA (>2.0 fold changes and adjusted p values <0.05). Gene expression in TABs with ILA resembled normal TABs although 38 genes exhibited >2.0 fold changes, but these changes lost statistical significance after Benjamini-Yekutieli correction. Genes encoding TNF superfamily members, immune checkpoints, chemokine and chemokine receptors, toll-like receptors, complement molecules, Fc receptors for IgG antibodies, signalling lymphocytic activation molecules, JAK3, STAT1 and STAT4 resulted upregulated in TMI. Conclusions TABs with TMI had a distinct transcriptome compared with normal TABs and TABs with ILA. The few genes potentially deregulated in ILA were also deregulated in TMI. Gene profiling allowed to deepen the knowledge of GCA pathogenesis.

Background:

 Different clinical (probability score for giant cell arteritis (PSGCA)) (1) and ultrasonographic (US) score (UHS) (2) have been proposed to identify patients with giant cell arteritis (GCA) at disease onset. 

Objectives:

 We propose a simplified US score to correctly identify GCA patients in the setting of GCA fast track clinic. 

Methods:

 All patients with suspected GCA seen at our rheumatological centre are evaluated according to a clinical, laboratory and US protocol before execution of superficial temporal artery biopsy (TAB). Bilateral US examination of all the temporal branches were done with an Esaote MyLabClassC machine equipped with a 22MHz linear probe. Images of all arterial segments were stored and reviewed for subsequent measurement of right frontal branch intima media thickness (FBIMT) by a rheumatologist blind to the final clinical diagnosis and to the results of TAB histological examination. The validity of the FBIMT was assessed using the area under the curve (AUC) of the receiver operating characteristic curve (ROC) for discrimination and was compared to the AUC of PSGCA and UHS. Sensitivity and specificity were calculated for each sum score of the FBIMT. Correlation coefficients (Spearman rho) was calculated between each score and ESR and CRP values at baseline. 

Results:

 Table 1 shows comparisons between GCA vs non GCA patients (clinical diagnosis) and GCA biopsy positive vs GCA biopsy negative patients. Correlation coefficients between the different scores were FBIMT/PSGCA 0.479 (p<0.001), FBIMT/UHS 0.806 (p<0.001) and between scores and ESR and CRP levels were FBIMT/ESR 0.306 (p<0.001), FBIMT/CRP 0.394 (p<0.001), PSGCA/ESR 0.443 (p<0.001), PSGCA/CRP 0.468 (p<0.001), UHS/ESR 0.333 (P<0.001) and UHS/CRP 0.389 (P<0.001). FBIMT AUC to discriminate GCA vs non GCA patients (clinical diagnosis) was 0.863 (95%CI=0.803-0.923), similar to PSGCA AUC (0.823;95%CI= 0.752-0.893) or UHS AUC (0.840;95%CI=0.771-0.910). FBIMT AUC to discriminate TAB positive vs TAB negative patients was 0.849 (95%CI=0.791-0.916), without differences with PSGCA AUC (0.791;95%CI= 0.715-0.867) or UHS AUC (0.848;95%CI=0.780-0.916). A right frontal US IMT cut off value of 0.24 had a sensitivity of 0.70 (95%CI 0.59-0.79), a specificity of 0.94 (95%CI 0.83-0.99), a LHR+ of 11.63 (95%CI=3.85-35.14), a LHR- of 0.32 (95%CI=0.23-0.45), a PPV of 0.72 (95%CI 0.74-0.79), a NPV of 0.87 (95%CI 0.76-0.93), and a OR of 36.1 (95%CI 10.3-126.8) for correctly classify GCA at first visit. A right frontal US IMT cut off value of 0.24 had a sensitivity of 0.72 (95%CI 0.61-0.82), a specificity of 0.91 (95%CI 0.79-0.97), a LHR+ of 7.65 (95%CI=3.28-17.81). a LHR- of 0.31 (95%CI=0.21-0.44), a PPV of 0.92 (95%CI 0.83-0.96), a NPV of 0.69 (95%CI 0.60-0.76), and a OR of 24.9 (95%CI 8.8-70.7) for correctly classify TAB positive patients at first visit. 

Conclusion:

 IMT of the frontal TA branch has high LHR+, sensitivity, specificity, PPV and NPV to correctly classify GCA patients at first visit in a GCA fast track clinic. 

REFERENCES:

 [1] Laskou F, et al. A probability score to aid the diagnosis of suspected giant cell arteritis. Clin Exp Rheumatol. 2019; Suppl 117(2):104-108. [2] van der Geest KSM, et al. Novel ultrasonographic Halo Score for giant cell arteritis: assessment of diagnostic accuracy and association with ocular ischaemia. Ann Rheum Dis. 2020 Mar;79(3):393-399. 

Acknowledgements:

 NIL. 

Disclosure of Interests:

 None declared.