Importance

 In China, diabetes prevalence has increased substantially in recent decades, but there are no reliable estimates of the excess mortality currently associated with diabetes. 

Objectives

 To assess the proportional excess mortality associated with diabetes and estimate the diabetes-related absolute excess mortality in rural and urban areas of China. 

Design, Setting, and Participants

 A 7-year nationwide prospective study of 512 869 adults aged 30 to 79 years from 10 (5 rural and 5 urban) regions in China, who were recruited between June 2004 and July 2008 and were followed up until January 2014. 

Exposures

 Diabetes (previously diagnosed or detected by screening) recorded at baseline. 

Main Outcomes and Measures

 All-cause and cause-specific mortality, collected through established death registries. Cox regression was used to estimate adjusted mortality rate ratio (RR) comparing individuals with diabetes vs those without diabetes at baseline. 

Results

 Among the 512 869 participants, the mean (SD) age was 51.5 (10.7) years, 59% (n = 302 618) were women, and 5.9% (n = 30 280) had diabetes (4.1% in rural areas, 8.1% in urban areas, 5.8% of men, 6.1% of women, 3.1% had been previously diagnosed, and 2.8% were detected by screening). During 3.64 million person-years of follow-up, there were 24 909 deaths, including 3384 among individuals with diabetes. Compared with adults without diabetes, individuals with diabetes had a significantly increased risk of all-cause mortality (1373 vs 646 deaths per 100 000; adjusted RR, 2.00 [95% CI, 1.93-2.08]), which was higher in rural areas than in urban areas (rural RR, 2.17 [95% CI, 2.07-2.29]; urban RR, 1.83 [95% CI, 1.73-1.94]). Presence of diabetes was associated with increased mortality from ischemic heart disease (3287 deaths; RR, 2.40 [95% CI, 2.19-2.63]), stroke (4444 deaths; RR, 1.98 [95% CI, 1.81-2.17]), chronic liver disease (481 deaths; RR, 2.32 [95% CI, 1.76-3.06]), infections (425 deaths; RR, 2.29 [95% CI, 1.76-2.99]), and cancer of the liver (1325 deaths; RR, 1.54 [95% CI, 1.28-1.86]), pancreas (357 deaths; RR, 1.84 [95% CI, 1.35-2.51]), female breast (217 deaths; RR, 1.84 [95% CI, 1.24-2.74]), and female reproductive system (210 deaths; RR, 1.81 [95% CI, 1.20-2.74]). For chronic kidney disease (365 deaths), the RR was higher in rural areas (18.69 [95% CI, 14.22-24.57]) than in urban areas (6.83 [95% CI, 4.73-9.88]). Among those with diabetes, 10% of all deaths (16% rural; 4% urban) were due to definite or probable diabetic ketoacidosis or coma (408 deaths). 

Conclusions and Relevance

 Among adults in China, diabetes was associated with increased mortality from a range of cardiovascular and noncardiovascular diseases. Although diabetes was more common in urban areas, it was associated with greater excess mortality in rural areas.

During recent decades China has undergone a rapid transition in the main disease patterns of its population. There has been a substantial decrease in maternal and child mortality and in adult mortality from themain infectious/parasitic diseases, whereas for ischaemic heart disease and some other non-communicable chronic diseases, there has been a moderate increase in mortality rates, at least in some parts of China. Consequently, most of the premature mortality that still remains in China now involves the chronic diseases of middle age, such as cancer, stroke, heart disease, or chronic lung disease. 1–4 In the mid-1970s a retrospective survey of the causes of 20 million deaths in China during 1973–75 showed that for each major disease there was large unexplained variation in the age-specific rates between different parts of China, indicating that there must be some large avoidable causes. 5 This finding was confirmed and extended in the late 1980s by a more careful retrospective survey of the causes of one million deaths during 1986–88 in 69 rural counties and 24 cities (Figure 1). 3,4 These big differences in disease rates between one area and another probably reflect differences in the ways people live rather than genetic differences. Moreover, even within one area there are likely to be substantial differences between individuals in genetic factors, as well as in patterns of chronic infection, personal biochemistry, physical characteristics, lifestyle, etc. that persist for many years and eventually influence the likelihood of particular individuals developing particular diseases. 3,4

Importance

 Hypertension is a leading cause of premature death in China, but limited evidence is available on the prevalence and management of hypertension and its effect on mortality from cardiovascular disease (CVD). 

Objectives

 To examine the prevalence, diagnosis, treatment, and control of hypertension and to assess the CVD mortality attributable to hypertension in China. 

Design, Setting and Participants

 This prospective cohort study (China Kadoorie Biobank Study) recruited 500 223 adults, aged 35 to 74 years, from the general population in China. Blood pressure (BP) measurements were recorded as part of the baseline survey from June 25, 2004, to August 5, 2009, and 7028 deaths due to CVD were recorded before January 1, 2014 (mean duration of follow-up: 7.2 years). Data were analyzed from June 9, 2014, to July 17, 2015. 

Exposures

 Prevalence and diagnosis of hypertension (systolic BP ≥140 mm Hg, diastolic BP ≥90 mm Hg, or receiving treatment for hypertension) and treatment and control rates overall and in various population subgroups. 

Main Outcomes and Measures

 Cox regression analysis yielded age- and sex-specific rate ratios for deaths due to CVD comparing participants with and without uncontrolled hypertension, which were used to estimate the number of CVD deaths attributable to hypertension. 

Results

 The cohort included 205 167 men (41.0%) and 295 056 women (59.0%) with a mean (SD) age of 52 (10) years for both sexes. Overall, 32.5% of participants had hypertension; the prevalence increased with age (from 12.6% at 35-39 years of age to 58.4% at 70-74 years of age) and varied substantially by region (range, 22.7%-40.7%). Of those with hypertension, 30.5% had received a diagnosis from a physician; of those with a diagnosis of hypertension, 46.4% were being treated; and of those treated, 29.6% had their hypertension controlled (ie, systolic BP <140 mm Hg; diastolic BP <90 mm Hg), resulting in an overall control rate of 4.2%. Even among patients with hypertension and prior CVD, only 13.0% had their hypertension controlled. Uncontrolled hypertension was associated with relative risks for CVD mortality of 4.1 (95% CI, 3.7-4.6), 2.6 (95% CI, 2.4-2.9) and 1.9 (95% CI, 1.8-2.0) at ages 35 to 59, 60 to 69, and 70 to 79 years, respectively, and accounted for about one-third of deaths due to CVD (approximately 750 000) at 35 to 79 years of age in 2010. 

Conclusions and Relevance

 About one-third of Chinese adults in this national cohort population had hypertension. The levels of diagnosis, treatment, and control were much lower than in Western populations, and were associated with significant excess mortality.

In Western populations, a higher level of fruit consumption has been associated with a lower risk of cardiovascular disease, but little is known about such associations in China, where the consumption level is low and rates of stroke are high.

BackgroundStroke is a leading cause of death and disability worldwide. Despite considerable improvements in diagnosis and treatment, little is known about the short-term and long-term prognosis after a first stroke in low-income and middle-income countries, including China. We aimed to assess the short-term and long-term risk of recurrent stroke and mortality after a first stroke for each of the major pathological stroke types.MethodsThis population-based cohort study included adults aged 35–74 years without disability who were recruited to the China Kadoorie Biobank (CKB). A baseline survey was conducted in ten geographical areas (five urban, five rural) in China, and participants had clinical measurements recorded. Participants were followed up by monitoring death registries and by electronic linkage to health registries and health insurance claims databases, with follow-up until Jan 1, 2017. Participants were excluded from analyses if they had a previous history of stroke, transient ischaemic attack, or ischaemic heart disease at baseline. All incidences of fatal and non-fatal stroke during the study period were recorded by type (ischaemic stroke, intracerebral haemorrhage, subarachnoid haemorrhage, and unspecified type). Primary outcome measures were 28-day mortality, recurrent stroke, major vascular events (recurrent stroke, myocardial infarction, or vascular death), vascular mortality, and all-cause mortality.FindingsOf 512 715 individuals in the CKB, 489 586 participants without previous ischaemic heart disease and stroke at recruitment were included, of whom 45 732 (42 073 [92%] confirmed by brain imaging) had a stroke during the study period. The mean age was 59·3 years (SD 9·8) for participants who had a stroke (54% women) and 50·8 years (10·3) for participants with no stroke (60% women). 36 588 (80%) of the incident cases of stroke were ischaemic stroke, 7440 (16%) were intracerebral haemorrhage, 702 (2%) were subarachnoid haemorrhage, and 1002 (2%) were an unspecified stroke type. 28-day mortality was 3% (95% CI 3–4) for ischaemic stroke, 47% (46–48)for intracerebral haemorrhage, 19% (17–22; 52% for rural areas and 32% for urban areas) subarachnoid haemorrhage, and 24% (22–27) for unspecified stroke. Among participants who survived stroke at 28 days, 41% (41–42) had recurrent stroke at 5 years (ischaemic stroke 41% [41–42], intracerebral haemorrhage 44% [42–46], subarachnoid haemorrhage 22% [18–27], unspecified stroke type 40% [35–44]) and mortality at 5 years was 17% ([17–18] ischaemic stroke 16% [15–16], intracerebral haemorrhage 28% [26–29], subarachnoid haemorrhage 16% [12–20], unspecified stroke type 15% [12–19]). After a first ischaemic stroke, 91% of recurrent strokes were also ischaemic stroke; after an intracerebral haemorrhage, 56% of recurrent strokes were intracerebral haemorrhage, and 41% of recurrent strokes were ischaemic stroke.InterpretationAfter a first stroke, the risk of recurrence or death within 5 years was high among this population of Chinese adults. Urgent improvements to secondary prevention of stroke in China are needed to reduce these risks.FundingWellcome Trust, Medical Research Council, British Heart Foundation, Cancer Research UK, Kadoorie Charitable Foundation, Chinese Ministry of Science and Technology, National Natural Science Foundation of China.Copyright© 2020 The Author(s). Published by Elsevier Ltd. This is an Open Access article under the CC BY 4.0 license.

BackgroundThe fraily index is a useful proxy measure of accelerated biological ageing and in estimating all-cause and cause-specific mortality in older individuals in European and US populations. However, the predictive value of the frailty index in other populations outside of Europe and the USA and in adults younger than 50 years is unknown. We aimed to examine the association between the frailty index and mortality in a population of Chinese adults.MethodsIn this prospective cohort study, we used data from the China Kadoorie Biobank. We included adults aged 30–79 years from ten areas (five urban areas and five rural areas) of China who had no missing values for the items that made up the frailty index. We did not exclude participants on the basis of baseline morbidity status. We calculated the follow-up person-years from the baseline date to either the date of death, loss to follow-up, or Dec 31, 2017, whichever came first, through linkage with the registries of China's Disease Surveillance Points system and local residential records. Active follow-up visits to local communities were done annually for participants who were not linked to any established registries. Causes of death from official death certificates were supplemented, if necessary, by reviewing medical records or doing standard verbal autopsy procedures. The frailty index was calculated using 28 baseline variables, all of which were health status deficits measured by use of questionnaires and physical examination. We defined three categories of frailty status: robust (frailty index ≤0·10), prefrail (frailty index >0·10 to <0·25), and frail (frailty index ≥0·25). The primary outcomes were all-cause mortality and cause-specific mortality in Chinese adults aged 30–79 years. We used a Cox proportional hazards model to estimate the associations between the frailty index and all-cause and cause-specific mortality, adjusting for chronological age, education, and lifestyle factors.Findings512 723 participants, recruited between June 25, 2004, and July 15, 2008, were followed up for a median of 10·8 years (IQR 10·2–13·1; total follow-up 5 551 974 person-years). 291 954 (56·9%) people were categorised as robust, 205 075 (40·0%) people were categorised as prefrail, and 15 694 (3·1%) people were categorised as frail. Women aged between 45 years and 79 years had a higher mean frailty index and a higher prevalence of frailty than did men. During follow-up, 49 371 deaths were recorded. After adjustment for established and potential risk factors for death, each 0·1 increment in the frailty index was associated with a higher risk of all-cause mortality (hazard ratio [HR] 1·68, 95% CI 1·66–1·71). Such associations were stronger among younger adults than among older adults (pinteraction<0·0001), with HRs per 0·1 increment of the frailty index of 1·95 (95% CI 1·87–2·03) for those younger than 50 years, 1·80 (1·76–1·83) for those aged 50–64 years, and 1·56 (1·53–1·59) for those 65 years and older. After adjustments, there was no difference between the sexes in the association between the frailty index and all-cause mortality (pinteraction=0·75). For each 0·1 increment of the frailty index, the corresponding HRs for risk of death were 1·89 (95% CI 1·83–1·94) from ischaemic heart disease, 1·84 (1·79–1·89) from cerebrovascular disease, 1·19 (1·16–1·22) from cancer, 2·54 (2·45–2·63) from respiratory disease, 1·78 (1·59–2·00) from infection, and 1·78 (1·73–1·83) from all other causes.InterpretationThe frailty index is associated with all-cause and cause-specific mortality independent of chronological age in younger and older Chinese adults. The identification of younger adults with accelerated ageing by use of surrogate measures could be useful for the prevention of premature death and the extension of healthy active life expectancy.FundingThe National Natural Science Foundation of China, the National Key R&D Program of China, the Chinese Ministry of Science and Technology, the Kadoorie Charitable Foundation, and the Wellcome Trust.