Abstract Since its publication in 2007, the Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis (TG07) have been widely adopted. The validation of TG07 conducted in terms of clinical practice has shown that the diagnostic criteria for acute cholecystitis are highly reliable but that the definition of definite diagnosis is ambiguous. Discussion by the Tokyo Guidelines Revision Committee concluded that acute cholecystitis should be suspected when Murphy's sign, local inflammatory findings in the gallbladder such as right upper quadrant abdominal pain and tenderness, and fever and systemic inflammatory reaction findings detected by blood tests are present but that definite diagnosis of acute cholecystitis can be made only on the basis of the imaging of ultrasonography, computed tomography or scintigraphy (HIDA scan). These proposed diagnostic criteria provided better specificity and accuracy rates than the TG07 diagnostic criteria. As for the severity assessment criteria in TG07, there is evidence that TG07 resulted in clarification of the concept of severe acute cholecystitis. Furthermore, there is evidence that severity assessment in TG07 has led to a reduction in the mean duration of hospital stay. As for the factors used to establish a moderate grade of acute cholecystitis, such as leukocytosis, ALP, old age, diabetes, being male, and delay in admission, no new strong evidence has been detected indicating that a change in the criteria used in TG07 is needed. Therefore, it was judged that the severity assessment criteria of TG07 could be applied in the updated Tokyo Guidelines (TG13) with minor changes. TG13 presents new standards for the diagnosis, severity grading and management of acute cholecystitis.

Abstract In 2007, the Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis (TG07) were first published in the Journal of Hepato‐Biliary‐Pancreatic Surgery . The fundamental policy of TG07 was to achieve the objectives of TG07 through the development of consensus among specialists in this field throughout the world. Considering such a situation, validation and feedback from the clinicians' viewpoints were indispensable. What had been pointed out from clinical practice was the low diagnostic sensitivity of TG07 for acute cholangitis and the presence of divergence between severity assessment and clinical judgment for acute cholangitis. In June 2010, we set up the Tokyo Guidelines Revision Committee for the revision of TG07 (TGRC) and started the validation of TG07. We also set up new diagnostic criteria and severity assessment criteria by retrospectively analyzing cases of acute cholangitis and cholecystitis, including cases of non‐inflammatory biliary disease, collected from multiple institutions. TGRC held meetings a total of 35 times as well as international email exchanges with co‐authors abroad. On June 9 and September 6, 2011, and on April 11, 2012, we held three International Meetings for the Clinical Assessment and Revision of Tokyo Guidelines. Through these meetings, the final draft of the updated Tokyo Guidelines (TG13) was prepared on the basis of the evidence from retrospective multi‐center analyses. To be specific, discussion took place involving the revised new diagnostic criteria, and the new severity assessment criteria, new flowcharts of the management of acute cholangitis and cholecystitis, recommended medical care for which new evidence had been added, new recommendations for gallbladder drainage and antimicrobial therapy, and the role of surgical intervention. Management bundles for acute cholangitis and cholecystitis were introduced for effective dissemination with the level of evidence and the grade of recommendations. GRADE systems were utilized to provide the level of evidence and the grade of recommendations. TG13 improved the diagnostic sensitivity for acute cholangitis and cholecystitis, and presented criteria with extremely low false positive rates adapted for clinical practice. Furthermore, severity assessment criteria adapted for clinical use, flowcharts, and many new diagnostic and therapeutic modalities were presented. The bundles for the management of acute cholangitis and cholecystitis are presented in a separate section in TG13.

Abstract Since the publication of the Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis (TG07), diagnostic criteria and severity assessment criteria for acute cholangitis have been presented and extensively used as the primary standard all over the world. However, it has been found that there are crucial limitations in these criteria. The diagnostic criteria of TG07 do not have enough sensitivity and specificity, and its severity assessment criteria are unsuitable for clinical use. A working team for the revision of TG07 was organized in June, 2010, and these criteria have been updated through clinical implementation and its assessment by means of multi‐center analysis. The diagnostic criteria of acute cholangitis have been revised as criteria to establish the diagnosis where cholestasis and inflammation demonstrated by clinical signs or blood test in addition to biliary manifestations demonstrated by imaging are present. The diagnostic criteria of the updated Tokyo Guidelines (TG13) have high sensitivity (87.6 %) and high specificity (77.7 %). TG13 has better diagnostic capacity than TG07. Severity assessment is classified as follows: Grade III: associated with organ failure; Grade II: early biliary drainage should be conducted; Grade1: others. As for the severity assessment criteria of TG07, separating Grade II and Grade I at the time of diagnosis was impossible, so they were unsuitable for clinical practice. Therefore, the severity assessment criteria of TG13 have been revised so as not to lose the timing of biliary drainage or treatment for etiology. Based on evidence, five predictive factors for poor prognosis in acute cholangitis—hyperbilirubinemia, high fever, leukocytosis, elderly patient and hypoalbuminemia—have been extracted. Grade II can be diagnosed if two of these five factors are present.

Abstract Background Laparoscopic cholecystectomy is now accepted as a surgical procedure for acute cholecystitis when it is performed by an expert surgeon. There are several lines of strong evidence, such as randomized controlled trials (RCTs) and meta‐analyses, supporting the introduction of laparoscopic cholecystectomy for patients with acute cholecystitis. The updated Tokyo Guidelines 2013 (TG13) describe the surgical treatment for acute cholecystitis according to the grade of severity, the timing, and the procedure used for cholecystitis in a question‐and‐answer format using the evidence concerning surgical management of acute cholecystitis. Methods and materials Forty‐eight publications were selected for a careful examination of their full texts, and the types of surgical management of acute cholecystitis were investigated using this evidence. The items concerning the surgical management of acute cholecystitis were the optimal surgical treatment for acute cholecystitis according to the grade of severity, optimal timing for the cholecystectomy, surgical procedure used for cholecystectomy, optimal timing of the conversion of cholecystectomy from laparoscopic to open surgery, and the complications of laparoscopic cholecystectomy. Results There were eight RCTs and four meta‐analyses concerning the optimal timing of the cholecystectomy. Consequently, it was found that cholecystectomy is preferable early after admission. There were three RCTs and two meta‐analyses concerning the surgical procedure, which concluded that laparoscopic cholecystectomy is preferable to open procedures. Literature concerning the surgical treatment according to the grade of severity could not be quoted, because there have been no publications on this topic. Therefore, the treatment was determined based on the general opinions of professionals. Conclusion Surgical management of acute cholecystitis in the updated TG13 is fundamentally the same as in the Tokyo Guidelines 2007 (TG07), and the concept of a critical view of safety and the existence of extreme vasculobiliary injury are added in the text to call the surgeon's attention to the need to reduce the incidence of bile duct injury.

Abstract Introduction: With increasing numbers and acceptability of laparoscopic anti-reflux surgery (LARS) procedures over long-term medical treatment in the past decade, it follows that the complications of fundoplication wrap are seen intermittently with recurrent symptoms of heartburn and dysphagia. Endoscopy and barium swallow are the initial investigations performed for suspected fundoplication wrap failures. However, with easy availability of multislice computed tomography (CT) and the multiplanar reconstructions along with reduction in familiarity with barium examinations, it would be prudent for the surgeons to familiarise themselves with various appearances of wrap failure. Currently, there is no accepted standard to report a fundoplication wrap failure. We did a thorough literature review on the use of CT scans for fundoplication wrap failure, created a multidisciplinary hernia team with prominent radiologists and surgeons and discussed the role of CT scans in the management of suspected wrap failure. After completing a pilot study with around 43 patients of wrap failure, we created a standard CT reporting format which helped us in the management of even the most complex cases. This standard reporting format can be used by trainees and surgeons worldwide. This would lead to uniformity in reporting, would help in decision-making and would also help create national and international primary wrap failure and redo fundoplication registry. Patients and Methods: A total of 43 patients of wrap failure of multislice CT evaluation were analysed for type of failure along with factors responsible for the maintenance of integrity of the wrap. A novel checklist with structured reporting was used for the description of the post-operative imaging findings. Results: The demographic characteristics, post-operative imaging and intraoperative findings were described. The different types of wrap failure – Hinder types and associated pathologies were analysed for relative frequency in wrap failures. The novel structured reporting included wrap integrity and failure complications in post-operative patients of LARS. Conclusion: Fundoplication wrap failure is not an uncommon complication seen after LARS. A novel structured report with checklist will help the surgeons to evaluate the post-operative patient with recurrent symptoms. Multislice CT is the ideal modality for imaging suspected wrap failures after primary endoscopic evaluation. Multiplanar imaging with coronal and sagittal reconstructions is useful for understanding the integrity of the wrap and its ability to detect failure/migration.

Achalasia cardia is a primary motility disorder of the esophagus marked by the absence of peristalsis and the failure of the lower esophageal sphincter (LES) to relax during swallowing. The preferred surgical approach is laparoscopic Heller's cardiomyotomy with Dor's fundoplication. Given the significant risks of mucosal perforation and the possibility of incomplete myotomy, which can lead to symptom recurrence, it is essential to ensure both the completeness of the myotomy and the preservation of the mucosal integrity. In this study, we present a case series of 15 patients diagnosed with achalasia cardia who underwent laparoscopic Heller's cardiomyotomy with Dor's fundoplication. Intraoperatively, we utilized intraluminal administration of indocyanine green (ICG) dye as an alternative to endoscopy to assess the completeness of the myotomy and to check for any mucosal perforations.

Achalasia cardia is a primary motility disorder of the esophagus marked by the absence of peristalsis and the failure of the lower esophageal sphincter (LES) to relax during swallowing. The preferred surgical approach is laparoscopic Heller's cardiomyotomy with Dor's fundoplication. Given the significant risks of mucosal perforation and the possibility of incomplete myotomy, which can lead to symptom recurrence, it is essential to ensure both the completeness of the myotomy and the preservation of the mucosal integrity. In this study, we present a case series of 15 patients diagnosed with achalasia cardia who underwent laparoscopic Heller's cardiomyotomy with Dor's fundoplication. Intraoperatively, we utilized intraluminal administration of indocyanine green (ICG) dye as an alternative to endoscopy to assess the completeness of the myotomy and to check for any mucosal perforations.