Background: Ablate-and-pace strategies for permanent atrial fibrillation (AF) have shown mortality benefit with biventricular pacemakers (BiV). The mechanism of benefit is not well understood, but may involve cardiac remodeling. We sought to characterize the effects of AV junction ablation (AVJA) in patients receiving BiV or conduction system pacing (CSP) devices on valvular regurgitation. Objective: To evaluate the effects of AVJA in permanent AF on valvular regurgitation as measured by standard 2D echocardiography. Methods: Consecutive patients undergoing BiV/CSP after AVJA for permanent AF with tricuspid regurgitation (TR) and/or mitral regurgitation (MR) between January 2018 and January 2023 at our institution were analyzed. Ejection fraction (EF), TR severity, and MR severity were compared pre-AVJA and post-AVJA. Results: A total of 102 patients met the above criteria. Median clinical follow up time was 902 days (IQR 578-1537 days) from AVJA. In patients with at least 1+ MR at baseline (N=65), there was significant improvement in MR severity post-AVJA (p=0.003). At baseline, 51% of patients had 1+ MR, 36% of patients had 2+ MR, 10% of patients had 3+, and 3% of patients had 4+ MR. Post AVJA, 45% (29 patients) had improvement in MR severity, 40% (26 patients) had no change, and 15% (10 patients) worsened. The greatest improvement was seen in patients with reduced baseline EF(defined as EF<50%). All 3+ and 4+ MR improved to at least 2+ MR post-AVJA in this subset. In patients with at least 2+ TR at baseline (N=28), there was also significant improvement in TR severity (p=0.029). Conclusion: AVJA with physiologic pacing in patients with permanent AF is associated with improvement in MR and TR severity.

Background: Corona mortis artery or ring of death, is a common variant (25-30%) vascular anastomosis between the obturator artery and inferior epigastric or external iliac artery. However, injury to this vessel during EP procedures has not been described. We present a case of an inguinal hematoma secondary to arteriovenous fistula(AVF) and pseudoaneurysm of the corona mortis artery due to puncture injury during atrial fibrillation(AF) ablation. Case: A 71-year-old male underwent pulmonary vein isolation for persistent AF. The right femoral vein was accessed using ultrasound guidance and 3 sheaths were placed after which intravenous heparin was administered. At the end of the case, protamine was given for heparin and a figure of 8 suture was placed after sheath removal. Six hours post procedure, a soft 2.5 cm right groin hematoma was noted, that was treated conservatively with manual pressure and pressure dressing overnight. The patient was discharged home next day but returned one week later with continued groin pain and swelling. Examination revealed a moderate groin hematoma, ecchymosis and a loud right femoral bruit. Duplex ultrasound demonstrated a fistula between the right external iliac artery and vein with potential pseudoaneurysm at the fistula site. CT angiogram of the abdomen and pelvis showed a pseudoaneurysm of a distal branch of the external iliac artery arising from the inferior epigastric artery and an AVF (Fig 1a). Selective arteriogram was performed via left groin access, which confirmed the above findings as a result of injury to the corona mortis (Fig 1b). Coil embolectomy of the right inferior epigastric artery and the obturator branch up to the respective origins was performed with resolution of the fistula (Fig 1c). The patient was discharged home and oral anticoagulation therapy was restarted 24 hours later. He recovered well with no further sequelae. Discussion: The corona mortis artery is a common vascular variant which may be a source of bleeding complications during groin injury or during vascular groin access. Familiarity with this variant allows its consideration in the differential diagnosis of post procedural groin hematoma which ensures rapid diagnosis and appropriate management.