The novel coronavirus (COVID-19) pandemic has adversely affected economy, social life, and educational services all around the globe. Medical colleges and universities are facing challenges to provide quality education to their students during this prolonged period of lockdown. Technologically advanced countries have systems in place for e-learning and online medical education. This is not the case with most of the low-income countries like Pakistan. Here, we describe the challenges being faced by medical faculty members and students in Pakistan while engaging in online medical education during the COVID-19 pandemic. These include lack of faculty training and institutional support, internet connectivity issues, maintaining student engagement, online assessments, and problems with understanding the unique dynamics of online education. A collaborative approach involving all stakeholders, intuitional support, use of free online training resources, and out of box thinking can help overcome these challenges. Key Words: Analysis, E-learning, Coronavirus, Developing countries, Solutions.

INTRODUCTION : The Pakistan military has been actively engaged in the war against terror for more than a decade. Many officers and soldiers have lost their limbs in this war. But the data on traumatic lower limb amputations in Pakistan is sparse. The aim of this study is to prospectively document the epidemiological profile of lower limb military amputees presenting at the largest rehabilitation centre of Pakistan over a three-year period. MATERIALS & METHODS : A prospective three-year survey was conducted at the Armed Forces Institute of Rehabilitation Medicine (AFIRM), Pakistan. One hundred twenty-three consecutive patients with lower limb amputations were enrolled in the survey. The demographic data, etiology, associated injuries, complications profile, and type of prosthesis provided were documented. The data analysis was done using the statistical analysis tool SPSS V 20 (IBM®,NY, USA). RESULTS : All patients were male. Most had traumatic amputation (119), were between 20-40 years (106), with unilateral amputation (115). Mine blast injury was the leading cause in 73 (59.3%) and most (58.5%) were fitted with modular prosthesis. Transtibial amputation was the commonest level (65), followed by transfemoral (30). The time of surgical amputation was not documented in 87% of the patients. Half of the patients (54%) had associated injuries. Seventy-nine patients had at least one complication with phantom pain being the commonest in 25% cases. CONCLUSIONS : This is the largest prospective demographic survey of lower limb amputees in Pakistan military to date. Scores of soldiers and civilians in Pakistan have suffered lower limb amputation. The availability of demographic data can improve the trauma and rehabilitation services for better understanding and management of such cases. There is a need to conduct large scale community-based epidemiological surveys to direct future policies and develop amputee rehabilitation services in the public sector.

Medical profession is demanding and requires long working hours, lengthy procedures, and constant posturing. Musculoskeletal disorders are common among health care professionals (HCP). The commonest musculoskeletal disorders reported include pain in the neck, back, shoulders, elbows, wrists, repetitive strain disorders, nerve injuries and chronic pain disorders. It can result in reduced performance, poor quality of life and significant disability. Ergonomics is the science of adapting the job, equipment, and the humans to each other for optimal safety and productivity. If workplace of a HCP is ergonomically inadequate it will lead to musculoskeletal disorders. The main ergonomic issues include sustained postures, repetitive tasks, forceful hand exertions, use of equipment and precision requirement. In order to prevent ergonomic related injuries, there is a need to increase awareness among HCPs regarding physical fitness, correct posturing, ergonomic adjustments in equipment and environment, and early recognition of problems specific to field.

Introduction Scientific misconduct is a global issue. There is low awareness among health professionals regarding plagiarism, particularly in developing countries, including Pakistan. There is no formal training in the ethical conduct of research or writing for under- and post-graduate students in the majority of medical schools in Pakistan. Internet access to published literature has made plagiarism easy. The aim of this study was to document the effectiveness of focused workshops on reducing scientific misconduct as measured using a modified version of the attitude towards plagiarism questionnaire (ATPQ) assessment tool. Materials and methods A cross-sectional study was conducted with participants of workshops on scientific misconduct. Demographic data were recorded. A modified ATPQ was used as a pre- and post-test for workshop participants. Data were entered in SPSS v20 (IBM< Armonk, NY, US). Frequencies and descriptive statistics were analyzed. An independent sample t-test was run to analyze differences in mean scores on pre-workshop ATPQ and differences in mean scores on post-test scores. Results There were 38 males and 42 females (mean age: 26.2 years) who participated in the workshops and completed the pre- and post-assessments. Most (59; 73.75%) were final-year medical students. One-third (33.8%) of the respondents had neither attended workshops related to ethics in medical research nor published manuscripts in medical journals (32.5%). More than half (55%) admitted witnessing unethical practices in research. There was a significant improvement in attitudes toward plagiarism after attending the workshop (mean difference = 7.18 (6.2), t = 10.32, P < .001). Conclusions Focused workshops on how to detect and avoid scientific misconduct can help increase knowledge and improve attitudes towards plagiarism, as assessed by the modified ATPQ. Students, residents, and faculty members must be trained to conduct ethical medical research and avoid all forms of scientific misconduct.

Background: Sternocleidomastoid anomalies are mostly discovered in cadavers during routine dissection. Such anomalies causing torticollis are rare in adults. We report a case of accessory mid-clavicular head of the sternocleidomastoid causing torticollis in an adult. Case: A previously healthy 27-year-old man presented with neck and shoulder pain following heavy manual work. On examination, he had mild restriction of left tilt of the head and right rotation of the neck. Palpation revealed a bipartite right sternocleidomastoid. There was no abnormal posturing of other body parts. The range of motion of the cervical spine was limited to rotation of 70° and tilt of 38° on the left side and rotation of 65°and tilt of 46° on the right side. Neck extension was 40°. The accessory sternocleidomastoid muscle belly was visible and inserted at the middle of the clavicle. Musculoskeletal ultrasound imaging confirmed the diagnosis. Radiological images of the cervical spine and electromyography were normal. Myectomy of the lateral accessory clavicular belly of the sternocleidomastoid was planned, but the patient declined this treatment. Currently, he uses oral analgesics and participates in occasional sessions of physical therapy. Discussion: An accessory sternocleidomastoid can result in torticollis because it causes a physical restriction preventing the neck from tilting and rotating to the opposite side. In mild cases, the anomaly may remain undiagnosed until adulthood and can be confused with cervical dystonia and fibromatosis colli. Knowledge of the anatomy and possible variants of the sternocleidomastoid muscle is of the utmost importance to medical practitioners involved in the diagnosis and management of problems in the neck area. Variants of the sternocleidomastoid can be a concern for surgeons, physicians, and anesthetists performing interventional procedures on the neck because of possible confusion of anatomical landmarks.

Accessory navicular bone (ANB) is present in 4–20% of the general population. It can cause of midfoot pain and consequently may lead to flat foot. The patient usually presents with pain and swelling on the medial aspect of the foot with difficulty on walking. Diagnosis is often delayed. We report the clinical presentation and outcome of five cases from Pakistan with symptomatic ANB comprised of four males and one female (23–45 years) that were diagnosed after a significant delay. The mean duration of symptoms was one year before final diagnosis. Three cases involved the left foot while 2 were on the right side. Flat foot (pes planus) was present in one case while 2 others had a depressed medial longitudinal arch. Overuse activities including prolonged standing and excessive walking typically precipitated onset of symptoms while the female case was also overweight. Diagnosis was clinically suspected and confirmed by radiological investigations. Three patients were diagnosed with type II ANB and two with type III. Conservative management included RICE (Rest, Ice, Compression and Elevation), non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), foot orthotics, activity modification, patient education, and foot care. One of the patients further used a POP boot. All cases had a good recovery and were pain free at six months follow up. Conservative treatment is sufficient for most patients while surgical treatment is usually reserved for those with chronic persistent pain and complications. Early diagnosis and management can halt the progression of ANB to chronic pain and foot deformities.

We have read "The challenge of spinal cord injury care in the developing world" 1 by Burns and O'Connell with interest.They have presented an excellent review of the Spinal Cord Injury (SCI) care in the developing world.Based on our experiences in the largest rehabilitation institute of Pakistan, we offer additional comments and perspectives, which we believe also hold true for the South Asian region in general.

Alkaptonuria is a rare inborn error of metabolism, which is classified as an orphan disease. It is due to the lack of an enzyme homogentisate 1,2-dioxygenase, which results in an accumulation of homogentisic acid in different areas of the body, including sclera, skin, cardiac valves, articular cartilage of the large joints and intervertebral disks. We present two cases of alkaptonuria resulting in ochronotic arthropathy with advanced secondary generalized osteoarthritis, intervertebral disk calcifications, skin and scleral pigmentation. In these case reports, both patients had symptoms for >10 years before being diagnosed. Conservative management in the form of high-dose ascorbic acid, exercises, and gait aids was offered to both of them, which resulted in some symptomatic improvement in the first case, while the second case was lost to follow-up. Alkaptonuria is a rare disease, and although it does not clearly impact mortality, early diagnosis may improve the quality of life.

Context/Objective: Inadequate bladder management in spinal cord injury (SCI) patients results in significant morbidity and even mortality. Clean intermittent catheterization (CIC) is the recommended option for SCI patients. The objective of the study was to document the bladder management practices of SCI patients in a developing country.Design: Questionnaire based cross sectional surveySetting: Armed Forces Institute of Rehabilitation Medicine, Rawalpindi, PakistanParticipants: All patients with SCI (irrespective of duration, level and etiology)Interventions: Data documentation included demographics, level, severity and time since injury, bladder management techniques used, details of CIC, results of Urodynamic studies (if available), complications resulting from bladder management technique and patient awareness of the yearly follow up. SPSS V 20 was used for analysis.Outcome Measures: Not applicableResults: Thirty four consenting patients were enrolled. All were males. Mean age was 31.24 ± 10.9. Most (17) of the patients were thoracic level paraplegics, while 12 patients had sustained a cervical SCI. Majority (23) had complete injury (ASIA A). Fifteen patients used CIC for bladder management followed by in dwelling Foley catheters in thirteen patients. Those using CIC performed the procedure every four hours and used disposable catheters. The same 'disposable' catheter was used for 5-7 days by half of these patients. Only Six patients independently performed CIC. Three patients on CIC reported urinary tract infection.Conclusions: In the largest spinal rehabilitation unit of a developing country; Pakistan CIC was the preferred method of bladder management followed by indwelling catheter. Re-use of disposable catheters is a common practice due to cost issues. The rate of UTI was significantly lower in patients on CIC.