Atrial fibrillation is a leading preventable cause of recurrent stroke for which early detection and treatment are critical. However, paroxysmal atrial fibrillation is often asymptomatic and likely to go undetected and untreated in the routine care of patients with ischemic stroke or transient ischemic attack (TIA).We randomly assigned 572 patients 55 years of age or older, without known atrial fibrillation, who had had a cryptogenic ischemic stroke or TIA within the previous 6 months (cause undetermined after standard tests, including 24-hour electrocardiography [ECG]), to undergo additional noninvasive ambulatory ECG monitoring with either a 30-day event-triggered recorder (intervention group) or a conventional 24-hour monitor (control group). The primary outcome was newly detected atrial fibrillation lasting 30 seconds or longer within 90 days after randomization. Secondary outcomes included episodes of atrial fibrillation lasting 2.5 minutes or longer and anticoagulation status at 90 days.Atrial fibrillation lasting 30 seconds or longer was detected in 45 of 280 patients (16.1%) in the intervention group, as compared with 9 of 277 (3.2%) in the control group (absolute difference, 12.9 percentage points; 95% confidence interval [CI], 8.0 to 17.6; P<0.001; number needed to screen, 8). Atrial fibrillation lasting 2.5 minutes or longer was present in 28 of 284 patients (9.9%) in the intervention group, as compared with 7 of 277 (2.5%) in the control group (absolute difference, 7.4 percentage points; 95% CI, 3.4 to 11.3; P<0.001). By 90 days, oral anticoagulant therapy had been prescribed for more patients in the intervention group than in the control group (52 of 280 patients [18.6%] vs. 31 of 279 [11.1%]; absolute difference, 7.5 percentage points; 95% CI, 1.6 to 13.3; P=0.01).Among patients with a recent cryptogenic stroke or TIA who were 55 years of age or older, paroxysmal atrial fibrillation was common. Noninvasive ambulatory ECG monitoring for a target of 30 days significantly improved the detection of atrial fibrillation by a factor of more than five and nearly doubled the rate of anticoagulant treatment, as compared with the standard practice of short-duration ECG monitoring. (Funded by the Canadian Stroke Network and others; EMBRACE ClinicalTrials.gov number, NCT00846924.).

Background and Purpose— Morbidity and mortality in spontaneous intracerebral hemorrhage (ICH) are correlated with hematoma progression. We hypothesized that the presence of tiny, enhancing foci (“spot sign”) within acute hematomas is associated with hematoma expansion. Methods— We prospectively studied 39 consecutive patients with spontaneous ICH by computed tomography angiography within 3 hours of symptom onset. Scans were reviewed by 3 readers. Patients were dichotomized according to the presence or absence of the spot sign. Clinical and radiological outcomes were compared between groups. The predictive value of this sign was assessed in a multivariate analysis. Results— Thirteen patients (33%) demonstrated 31 enhancing foci. Baseline clinical variables were similar in both groups. Hematoma expansion occurred in 11 patients (28%) on follow-up. Seventy-seven percent of patients with and 4% without hematoma expansion demonstrated the spot sign ( P <0.0001). Sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, and likelihood ratio for expansion were 91%, 89%, 77%, 96%, and 8.5, respectively. Interobserver agreement was high (κ=0.92 to 0.94). In patients with the spot sign, mean volume change was greater ( P =0.008), extravasation more common ( P =0.0005), and median hospital stay longer ( P =0.04), and fewer patients achieved a good outcome (modified Rankin Scale score <2), although the latter was not significant ( P =0.16). No differences in hydrocephalus ( P =1.00), surgical intervention ( P =1.00), or death ( P =0.60) were noted between groups. In multiple regression, the spot sign independently predicted hematoma expansion ( P =0.0003). Conclusions— The computed tomography angiography spot sign is associated with the presence and extent of hematoma progression. Fewer patients achieve a good clinical outcome and hospital stay was longer. Further studies are warranted to validate the ability of this sign to predict clinical outcomes.

Background Nerinetide, an eicosapeptide that interferes with post-synaptic density protein 95, is a neuroprotectant that is effective in preclinical stroke models of ischaemia-reperfusion. In this trial, we assessed the efficacy and safety of nerinetide in human ischaemia-reperfusion that occurs with rapid endovascular thrombectomy in patients who had an acute ischaemic stroke. Methods For this multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled study done in 48 acute care hospitals in eight countries, we enrolled patients with acute ischaemic stroke due to large vessel occlusion within a 12 h treatment window. Eligible patients were aged 18 years or older with a disabling ischaemic stroke at the time of randomisation, had been functioning independently in the community before the stroke, had an Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) greater than 4, and vascular imaging showing moderate-to-good collateral filling, as determined by multiphase CT angiography. Patients were randomly assigned (1:1) to receive intravenous nerinetide in a single dose of 2·6 mg/kg, up to a maximum dose of 270 mg, on the basis of estimated or actual weight (if known) or saline placebo by use of a real-time, dynamic, internet-based, stratified randomised minimisation procedure. Patients were stratified by intravenous alteplase treatment and declared endovascular device choice. All trial personnel and patients were masked to sequence and treatment allocation. All patients underwent endovascular thrombectomy and received alteplase in usual care when indicated. The primary outcome was a favourable functional outcome 90 days after randomisation, defined as a modified Rankin Scale (mRS) score of 0–2. Secondary outcomes were measures of neurological disability, functional independence in activities of daily living, excellent functional outcome (mRS 0–1), and mortality. The analysis was done in the intention-to-treat population and adjusted for age, sex, baseline National Institutes of Health Stroke Scale score, ASPECTS, occlusion location, site, alteplase use, and declared first device. The safety population included all patients who received any amount of study drug. This trial is registered with ClinicalTrials.gov, NCT02930018. Findings Between March 1, 2017, and Aug 12, 2019, 1105 patients were randomly assigned to receive nerinetide (n=549) or placebo (n=556). 337 (61·4%) of 549 patients with nerinetide and 329 (59·2%) of 556 with placebo achieved an mRS score of 0–2 at 90 days (adjusted risk ratio 1·04, 95% CI 0·96–1·14; p=0·35). Secondary outcomes were similar between groups. We observed evidence of treatment effect modification resulting in inhibition of treatment effect in patients receiving alteplase. Serious adverse events occurred equally between groups. Interpretation Nerinetide did not improve the proportion of patients achieving good clinical outcomes after endovascular thrombectomy compared with patients receiving placebo. Funding Canadian Institutes for Health Research, Alberta Innovates, and NoNO.

Abstract Introduction Progress in understanding and management of vascular cognitive impairment (VCI) has been hampered by lack of consensus on diagnosis, reflecting the use of multiple different assessment protocols. A large multinational group of clinicians and researchers participated in a two‐phase Vascular Impairment of Cognition Classification Consensus Study (VICCCS) to agree on principles (VICCCS‐1) and protocols (VICCCS‐2) for diagnosis of VCI. We present VICCCS‐2. Methods We used VICCCS‐1 principles and published diagnostic guidelines as points of reference for an online Delphi survey aimed at achieving consensus on clinical diagnosis of VCI. Results Six survey rounds comprising 65–79 participants agreed guidelines for diagnosis of VICCCS‐revised mild and major forms of VCI and endorsed the National Institute of Neurological Disorders–Canadian Stroke Network neuropsychological assessment protocols and recommendations for imaging. Discussion The VICCCS‐2 suggests standardized use of the National Institute of Neurological Disorders–Canadian Stroke Network recommendations on neuropsychological and imaging assessment for diagnosis of VCI so as to promote research collaboration.

Abstract White matter (WM) injury is frequently observed along with dementia. Positron emission tomography with amyloid-ligands (Aβ-PET) recently gained interest for detecting WM injury. Yet, little is understood about the origin of the altered Aβ-PET signal in WM regions. Here, we investigated the relative contributions of diffusion MRI-based microstructural alterations, including free water and tissue-specific properties, to Aβ-PET in WM and to cognition. We included a unique cohort of 115 participants covering the spectrum of low-to-severe white matter hyperintensity (WMH) burden and cognitively normal to dementia. We applied a bi-tensor diffusion-MRI model that differentiates between (i) the extracellular WM compartment (represented via free water), and (ii) the fiber-specific compartment (via free water-adjusted fractional anisotropy [FA]). We observed that, in regions of WMH, a decrease in Aβ-PET related most closely to higher free water and higher WMH volume. In contrast, in normal-appearing WM, an increase in Aβ-PET related more closely to higher cortical Aβ (together with lower free water-adjusted FA). In relation to cognitive impairment, we observed a closer relationship with higher free water than with either free water-adjusted FA or WM PET. Our findings support free water and Aβ-PET as markers of WM abnormalities in patients with mixed dementia, and contribute to a better understanding of processes giving rise to the WM PET signal.

An abstract is not available for this content so a preview has been provided. As you have access to this content, a full PDF is available via the 'Save PDF' action button.

Abstract INTRODUCTION We investigated the effect of perivascular spaces (PVS) volume on speeded executive function (sEF), as mediated by white matter hyperintensities (WMH) volume and plasma glial fibrillary acidic protein (GFAP) in neurodegenerative diseases. METHODS A mediation analysis was performed to assess the relationship between neuroimaging markers and plasma biomarkers on sEF in 333 participants clinically diagnosed with Alzheimer's disease/mild cognitive impairment, frontotemporal dementia, or cerebrovascular disease from the Ontario Neurodegenerative Disease Research Initiative. RESULTS PVS was significantly associated with sEF ( c = ‐0.125 ± 0.054, 95% bootstrap confidence interval [CI] [‐0.2309, ‐0.0189], p = 0.021). This effect was mediated by both GFAP and WMH. DISCUSSION In this unique clinical cohort of neurodegenerative diseases, we demonstrated that the effect of PVS on sEF was mediated by the presence of elevated plasma GFAP and white matter disease. These findings highlight the potential utility of imaging and plasma biomarkers in the current landscape of therapeutics targeting dementia. HIGHLIGHTS Perivascular spaces (PVS) and white matter hyperintensities (WMH) are imaging markers of small vessel disease. Plasma glial fibrillary protein acidic protein (GFAP) is a biomarker of astroglial injury. PVS, WMH, and GFAP are relevant in executive dysfunction from neurodegeneration. PVS's effect on executive function was mediated by GFAP and white matter disease.

We aimed to derive a clinical decision rule to identify transient ischemic attack (TIA)/minor stroke patients most likely to benefit from echocardiography.

Abstract Introduction: Change in empathy is an increasingly recognised symptom of neurodegenerative diseases and contributes to caregiver burden and patient distress. Empathy impairment has been associated with brain atrophy but its relationship to white matter hyperintensities (WMH) is unknown. We aimed to investigate the relationships amongst WMH, brain atrophy, and empathy deficits in neurodegenerative and cerebrovascular diseases. Methods: 513 participants with Alzheimer’s Disease/Mild Cognitive Impairment, Amyotrophic Lateral Sclerosis, Frontotemporal Dementia (FTD), Parkinson’s Disease, or Cerebrovascular Disease (CVD) were included. Empathy was assessed using the Interpersonal Reactivity Index. WMH were measured using a semi-automatic segmentation and FreeSurfer was used to measure cortical thickness. Results: A heterogeneous pattern of cortical thinning was found between groups, with FTD showing thinning in frontotemporal regions and CVD in left superior parietal, left insula, and left postcentral. Results from both univariate and multivariate analyses revealed that several variables were associated with empathy, particularly cortical thickness in the fronto-insulo-temporal and cingulate regions, sex(female), global cognition, and right parietal and occipital WMH. Conclusions: Our results suggest that cortical atrophy and WMH may be associated with empathy deficits in neurodegenerative and cerebrovascular diseases. Future work should consider investigating the longitudinal effects of WMH and atrophy on empathy deficits in neurodegenerative and cerebrovascular diseases.

Magnetic resonance imaging (MRI) scanner-specific geometric distortions may contribute to scanner induced variability and decrease volumetric measurement precision for multi-site studies. The purpose of this study was to determine whether geometric distortion correction increases the precision of brain volumetric measurements in a multi-site multi-scanner study. Geometric distortion variation was quantified over a one-year period at 10 sites using the distortion fields estimated from monthly 3D T1-weighted MRI geometrical phantom scans. The variability of volume and distance measurements were quantified using synthetic volumes and a standard quantitative MRI (qMRI) phantom. The effects of geometric distortion corrections on MRI derived volumetric measurements of the human brain were assessed in two subjects scanned on each of the 10 MRI scanners and in 150 subjects with cerebrovascaular disease (CVD) acquired across imaging sites. Geometric distortions were found to vary substantially between different MRI scanners but were relatively stable on each scanner over a one-year interval. Geometric distortions varied spatially, increasing in severity with distance from the magnet isocenter. In measurements made with the qMRI phantom, the geometric distortion correction decreased the standard deviation of volumetric assessments by 35% and distance measurements by 42%. The average coefficient of variance decreased by 16% in gray matter and white matter volume estimates in the two subjects scanned on the 10 MRI scanners. Geometric distortion correction using an up-to-date correction field is recommended to increase precision in volumetric measurements made from MRI images.