The effect of dietary composition on blood pressure is a subject of public health importance. We studied the effect of different levels of dietary sodium, in conjunction with the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet, which is rich in vegetables, fruits, and low-fat dairy products, in persons with and in those without hypertension.A total of 412 participants were randomly assigned to eat either a control diet typical of intake in the United States or the DASH diet. Within the assigned diet, participants ate foods with high, intermediate, and low levels of sodium for 30 consecutive days each, in random order.Reducing the sodium intake from the high to the intermediate level reduced the systolic blood pressure by 2.1 mm Hg (P<0.001) during the control diet and by 1.3 mm Hg (P=0.03) during the DASH diet. Reducing the sodium intake from the intermediate to the low level caused additional reductions of 4.6 mm Hg during the control diet (P<0.001) and 1.7 mm Hg during the DASH diet (P<0.01). The effects of sodium were observed in participants with and in those without hypertension, blacks and those of other races, and women and men. The DASH diet was associated with a significantly lower systolic blood pressure at each sodium level; and the difference was greater with high sodium levels than with low ones. As compared with the control diet with a high sodium level, the DASH diet with a low sodium level led to a mean systolic blood pressure that was 7.1 mm Hg lower in participants without hypertension, and 11.5 mm Hg lower in participants with hypertension.The reduction of sodium intake to levels below the current recommendation of 100 mmol per day and the DASH diet both lower blood pressure substantially, with greater effects in combination than singly. Long-term health benefits will depend on the ability of people to make long-lasting dietary changes and the increased availability of lower-sodium foods.

HomeCirculationVol. 106, No. 21Fish Consumption, Fish Oil, Omega-3 Fatty Acids, and Cardiovascular Disease

Improving diet and lifestyle is a critical component of the American Heart Association’s strategy for cardiovascular disease risk reduction in the general population. This document presents recommendations designed to meet this objective. Specific goals are to consume an overall healthy diet; aim for a healthy body weight; aim for recommended levels of low-density lipoprotein cholesterol, high-density lipoprotein cholesterol, and triglycerides; aim for normal blood pressure; aim for a normal blood glucose level; be physically active; and avoid use of and exposure to tobacco products. The recommendations are to balance caloric intake and physical activity to achieve and maintain a healthy body weight; consume a diet rich in vegetables and fruits; choose whole-grain, high-fiber foods; consume fish, especially oily fish, at least twice a week; limit intake of saturated fat to <7% of energy, trans fat to <1% of energy, and cholesterol to <300 mg/day by choosing lean meats and vegetable alternatives, fat-free (skim) or low-fat (1% fat) dairy products and minimize intake of partially hydrogenated fats; minimize intake of beverages and foods with added sugars; choose and prepare foods with little or no salt; if you consume alcohol, do so in moderation; and when you eat food prepared outside of the home, follow these Diet and Lifestyle Recommendations. By adhering to these diet and lifestyle recommendations, Americans can substantially reduce their risk of developing cardiovascular disease, which remains the leading cause of morbidity and mortality in the United States.

ContextHypertension is a leading cause of end-stage renal disease (ESRD) in the United States, with no known treatment to prevent progressive declines leading to ESRD.ObjectiveTo compare the effects of 2 levels of blood pressure (BP) control and 3 antihypertensive drug classes on glomerular filtration rate (GFR) decline in hypertension.DesignRandomized 3 × 2 factorial trial with enrollment from February 1995 to September 1998.Setting and ParticipantsA total of 1094 African Americans aged 18 to 70 years with hypertensive renal disease (GFR, 20-65 mL/min per 1.73 m2) were recruited from 21 clinical centers throughout the United States and followed up for 3 to 6.4 years.InterventionsParticipants were randomly assigned to 1 of 2 mean arterial pressure goals, 102 to 107 mm Hg (usual; n = 554) or 92 mm Hg or less (lower; n = 540), and to initial treatment with either a β-blocker (metoprolol 50-200 mg/d; n = 441), an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ramipril 2.5-10 mg/d; n = 436) or a dihydropyridine calcium channel blocker, (amlodipine 5-10 mg/d; n = 217). Open-label agents were added to achieve the assigned BP goals.Main Outcome MeasuresRate of change in GFR (GFR slope); clinical composite outcome of reduction in GFR by 50% or more (or ≥25 mL/min per 1.73 m2) from baseline, ESRD, or death. Three primary treatment comparisons were specified: lower vs usual BP goal; ramipril vs metoprolol; and amlodipine vs metoprolol.ResultsAchieved BP averaged (SD) 128/78 (12/8) mm Hg in the lower BP group and 141/85 (12/7) mm Hg in the usual BP group. The mean (SE) GFR slope from baseline through 4 years did not differ significantly between the lower BP group (−2.21 [0.17] mL/min per 1.73 m2 per year) and the usual BP group (−1.95 [0.17] mL/min per 1.73 m2 per year; P = .24), and the lower BP goal did not significantly reduce the rate of the clinical composite outcome (risk reduction for lower BP group = 2%; 95% confidence interval [CI], −22% to 21%; P = .85). None of the drug group comparisons showed consistent significant differences in the GFR slope. However, compared with the metoprolol and amlodipine groups, the ramipril group manifested risk reductions in the clinical composite outcome of 22% (95% CI, 1%-38%; P = .04) and 38% (95% CI, 14%-56%; P = .004), respectively. There was no significant difference in the clinical composite outcome between the amlodipine and metoprolol groups.ConclusionsNo additional benefit of slowing progression of hypertensive nephrosclerosis was observed with the lower BP goal. Angiotensin-converting enzyme inhibitors appear to be more effective than β-blockers or dihydropyridine calcium channel blockers in slowing GFR decline.

Accurate measurement of blood pressure is essential to classify individuals, to ascertain blood pressure–related risk, and to guide management. The auscultatory technique with a trained observer and mercury sphygmomanometer continues to be the method of choice for measurement in the office, using the first and fifth phases of the Korotkoff sounds, including in pregnant women. The use of mercury is declining, and alternatives are needed. Aneroid devices are suitable, but they require frequent calibration. Hybrid devices that use electronic transducers instead of mercury have promise. The oscillometric method can be used for office measurement, but only devices independently validated according to standard protocols should be used, and individual calibration is recommended. They have the advantage of being able to take multiple measurements. Proper training of observers, positioning of the patient, and selection of cuff size are all essential. It is increasingly recognized that office measurements correlate poorly with blood pressure measured in other settings, and that they can be supplemented by self-measured readings taken with validated devices at home. There is increasing evidence that home readings predict cardiovascular events and are particularly useful for monitoring the effects of treatment. Twenty-four-hour ambulatory monitoring gives a better prediction of risk than office measurements and is useful for diagnosing white-coat hypertension. There is increasing evidence that a failure of blood pressure to fall during the night may be associated with increased risk. In obese patients and children, the use of an appropriate cuff size is of paramount importance.

HomeCirculationVol. 102, No. 18AHA Dietary Guidelines Free AccessOtherPDF/EPUBAboutView PDFView EPUBSections ToolsAdd to favoritesDownload citationsTrack citationsPermissions ShareShare onFacebookTwitterLinked InMendeleyReddit Jump toFree AccessOtherPDF/EPUBAHA Dietary Guidelines Revision 2000: A Statement for Healthcare Professionals From the Nutrition Committee of the American Heart Association Ronald M. Krauss, Robert H. Eckel, Barbara Howard, Lawrence J. Appel, Stephen R. Daniels, Richard J. Deckelbaum, John W. ErdmanJr, Penny Kris-Etherton, Ira J. Goldberg, Theodore A. Kotchen, Alice H. Lichtenstein, William E. Mitch, Rebecca Mullis, Killian Robinson, Judith Wylie-Rosett, Sachiko St. Jeor, John Suttie, Diane L. Tribble and Terry L. Bazzarre Ronald M. KraussRonald M. Krauss Search for more papers by this author , Robert H. EckelRobert H. Eckel Search for more papers by this author , Barbara HowardBarbara Howard Search for more papers by this author , Lawrence J. AppelLawrence J. Appel Search for more papers by this author , Stephen R. DanielsStephen R. Daniels Search for more papers by this author , Richard J. DeckelbaumRichard J. Deckelbaum Search for more papers by this author , John W. ErdmanJrJohn W. ErdmanJr Search for more papers by this author , Penny Kris-EthertonPenny Kris-Etherton Search for more papers by this author , Ira J. GoldbergIra J. Goldberg Search for more papers by this author , Theodore A. KotchenTheodore A. Kotchen Search for more papers by this author , Alice H. LichtensteinAlice H. Lichtenstein Search for more papers by this author , William E. MitchWilliam E. Mitch Search for more papers by this author , Rebecca MullisRebecca Mullis Search for more papers by this author , Killian RobinsonKillian Robinson Search for more papers by this author , Judith Wylie-RosettJudith Wylie-Rosett Search for more papers by this author , Sachiko St. JeorSachiko St. Jeor Search for more papers by this author , John SuttieJohn Suttie Search for more papers by this author , Diane L. TribbleDiane L. Tribble Search for more papers by this author and Terry L. BazzarreTerry L. Bazzarre Search for more papers by this author Originally published31 Oct 2000https://doi.org/10.1161/01.CIR.102.18.2284Circulation. 2000;102:2284–2299This document presents guidelines for reducing the risk of cardiovascular disease by dietary and other lifestyle practices. Since the previous publication of these guidelines by the American Heart Association,1 the overall approach has been modified to emphasize their relation to specific goals that the AHA considers of greatest importance for lowering the risk of heart disease and stroke. The revised guidelines place increased emphasis on foods and an overall eating pattern and the need for all Americans to achieve and maintain a healthy body weight (Table).The major guidelines are designed for the general population and collectively replace the “Step 1” designation used for earlier AHA population-wide dietary recommendations. More individualized approaches involving medical nutrition therapy for specific subgroups (for example, those with lipid disorders, diabetes, and preexisting cardiovascular disease) replace the previous “Step 2” diet for higher-risk individuals.The major emphasis for weight management should be on avoidance of excess total energy intake and a regular pattern of physical activity. Fat intake of ≤30% of total energy is recommended to assist in limiting consumption of total energy as well as saturated fat. The guidelines continue to advocate a population-wide limitation of dietary saturated fat to <10% of energy and cholesterol to <300 mg/d. Specific intakes for individuals should be based on cholesterol and lipoprotein levels and the presence of existing heart disease, diabetes, and other risk factors. Because of increased evidence for the cardiovascular benefits of fish (particularly fatty fish), consumption of at least 2 fish servings per week is now recommended. Finally, recent studies support a major benefit on blood pressure of consuming vegetables, fruits, and low-fat dairy products, as well as limiting salt intake (<6 grams per day) and alcohol (no more than 2 drinks per day for men and 1 for women) and maintaining a healthy body weight.Overview and SummaryThe AHA has a long-standing commitment to the promotion of lifestyle practices aimed at preventing the development or recurrence of heart and blood vessel diseases and promoting overall well-being. An important component of this mission has been the provision of dietary guidelines for the American population that are based on the best available scientific evidence. The present statement formulates the core elements of population-wide recommendations for cardiovascular disease prevention and treatment that are supported by decades of research. This revised statement also provides a summary of a number of important ancillary issues, including those for which the scientific evidence is deemed insufficient to make specific recommendations.Three principles underlie the current guidelines: There are dietary and other lifestyle practices that all individuals can safely follow throughout the life span as a foundation for achieving and maintaining cardiovascular and overall health.Healthy dietary practices are based on one’s overall pattern of food intake over an extended period of time and not on the intake of a single meal.The guidelines form a framework within which specific dietary recommendations can be made for individuals based on their health status, dietary preferences, and cultural background.The guidelines are designed to assist individuals in achieving and maintaining:A Healthy Eating Pattern Including Foods From All Major Food GroupsMajor guidelines: Consume a variety of fruits and vegetables and grain products, including whole grains.Include fat-free and low-fat dairy products, fish, legumes, poultry, and lean meats.A Healthy Body WeightMajor guidelines: Match intake of energy (calories) to overall energy needs; limit consumption of foods with a high caloric density and/or low nutritional quality, including those with a high content of sugars.Maintain a level of physical activity that achieves fitness and balances energy expenditure with energy intake; for weight reduction, expenditure should exceed intake.A Desirable Blood Cholesterol and Lipoprotein ProfileMajor guidelines: Limit the intake of foods with a high content of saturated fatty acids and cholesterol.Substitute grains and unsaturated fatty acids from vegetables, fish, legumes, and nuts.A Desirable Blood PressureMajor guidelines: Limit the intake of salt (sodium chloride) to <6 g per day.Limit alcohol consumption (no more than 1 drink per day for women and 2 drinks per day for men).Maintain a healthy body weight and a dietary pattern that emphasizes vegetables, fruits, and low-fat or fat-free dairy products.To assist individuals in adhering to the guidelines, an effort has been made to focus on appropriate food choices that should be included in an overall dietary program. Although each meal need not conform to the guidelines, it is important that the guidelines be applied to the overall diet pattern over a period of at least several days.Several features of these guidelines deserve particular emphasis because they have multiple potential benefits on cardiovascular health and represent positive lifestyle choices. These include choosing an overall balanced diet with emphasis on vegetables, grains, and fruits and maintaining an appropriate body weight by a balance of total energy intake with energy expenditure. These guidelines also may reduce the risk for other chronic health problems, including type 2 diabetes, osteoporosis, and certain forms of cancer.These general population guidelines are appropriate for all individuals >2 years of age. It is important that healthy dietary patterns be established early to prevent the development of conditions such as obesity and hypertension that may increase disease risk in later years.Food choices that constitute a healthy diet are based on a variety of data. Evidence in support of the present guidelines is provided in the references to this document, which are drawn primarily from studies and reports that have appeared since the previous AHA Dietary Guidelines were published in October 1996.Less well understood are the reasons that some dietary patterns, such as those rich in fruits, vegetables, and fish, are associated with reduced disease risk. Foods contain variable mixtures of macronutrients (proteins, fats, carbohydrates) and micronutrients (vitamins, minerals, and other chemicals) that may impact risk singly or in combination. The guidelines are based on the effects of known food components but emphasize the overall eating pattern.The present formulation of the AHA Dietary Guidelines acknowledges the difficulty in most cases of supporting specific target intakes with unequivocal scientific evidence. Moreover, many individuals find it difficult to make dietary choices based on such numerical criteria. Therefore, the approach taken here is to focus the major population guidelines on the general principles outlined above and to provide more specific criteria for use in designing and assessing appropriate dietary programs for individuals or population subgroups by healthcare professionals. It should be stressed that for individuals there may be multiple options for specific dietary practices that conform to the general guidelines. Medical conditions for which modifications of these guidelines are specified include elevated plasma lipids, clinical cardiovascular disease, insulin resistance, diabetes mellitus, congestive heart failure, and renal disease.Scientific knowledge is sometimes insufficient to justify making recommendations of certain nutrients and dietary constituents in the AHA Dietary Guidelines. For this reason, the AHA Nutrition Committee has periodically issued scientific advisory statements addressing the current state of knowledge regarding their roles in cardiovascular health. Summaries and updates of these statements are included in the current document, and continuing reassessments in the form of follow-up statements (available at www.americanheart.org) are anticipated.Dietary GuidelinesA. Guidelines for the General Population1. Achieve and maintain a healthy eating pattern that includes foods from each of the major food groups.a. General PrinciplesEating adequate amounts of essential nutrients, coupled with energy intake in balance with energy expenditure, is essential to maintain health and to prevent or delay the development of cardiovascular disease, stroke, hypertension, and obesity. Individual foods as well as foods within the same food group vary in their nutrient content. No one food contains all of the known essential nutrients. Eating foods from each of the different food groups helps ensure that all nutrient needs are met. The AHA strongly endorses consumption of a diet that contains a variety of foods from all the food categories and emphasizes fruits and vegetables; fat-free and low-fat dairy products; cereal and grain products; legumes and nuts; and fish, poultry, and lean meats. Such an approach is consistent with a wide variety of eating patterns and lifestyles.Portion number and size should be monitored to ensure adequate nutrient intake without exceeding energy needs. The AHA recommends that healthy individuals obtain an adequate nutrient intake from foods. Vitamin and mineral supplements are not a substitute for a balanced and nutritious diet designed to emphasize the intake of fruits, vegetables, and grains. As discussed in subsequent sections, excessive food intake, especially of foods high in saturated fat, sugar, and salt, should be avoided.b. Specific Guidelines1) Consume a variety of fruits and vegetables; choose 5 or more servings per day.The AHA strongly endorses the consumption of diets that include a wide variety of fruits and vegetables throughout the day, both as meals and snacks. Fruits and vegetables are high in nutrients and fiber and relatively low in calories and hence have a high nutrient density. Dietary patterns characterized by a high intake of fruits and vegetables are associated with a lower risk of developing heart disease, stroke, and hypertension.234567891011 Habitually consuming a variety of fruits and vegetables (especially those that are dark green, deep orange, or yellow) helps ensure adequate intakes of micronutrients normally present in this food group. Fruits and vegetables also have a high water content and hence a low energy density. Substituting foods of low energy density helps to reduce energy intake and, as discussed below, may assist in weight control.12131415 To ensure an adequate fiber intake, as described below, whole fruits and vegetables rather than juice are recommended.2) Consume a variety of grain products, including whole grains; choose 6 or more servings per day.Grain products provide complex carbohydrates, vitamins, minerals, and fiber. Dietary patterns high in grain products and fiber have been associated with decreased risk of cardiovascular disease.6161718 Foods high in starches (polysaccharides; eg, bread, pasta, cereal, potatoes) are recommended over sugar (monosaccharides and disaccharides). Foods that are sources of whole grains as well as nutrient-fortified and enriched starches (such as cereals) should be major sources of calories in the diet.Soluble fibers (notably β-glucan and pectin) modestly reduce total and LDL cholesterol levels beyond those achieved by a diet low in saturated fat and cholesterol. Additionally, dietary fiber may promote satiety by slowing gastric emptying and helping to control calorie intake and body weight.19 Grains, vegetables, fruits, legumes, and nuts are good sources of fiber.20 Although there are insufficient data to recommend a specific target for fiber intake, consumption of the recommended portions of these foods can result in an intake of ≥25 g per day.2. Achieve and maintain a healthy body weight.a. General PrinciplesWith the increasing prevalence of overweight/obesity,21 strategies for both the prevention and treatment of excess body fat are urgently needed. In 1998, the National Heart, Lung, and Blood Institute published an evidenced-based report titled Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults.22 This report used body mass index (BMI, in kg/m2) to define body composition, with a BMI ≥25.0 but <30.0 defining the overweight state, a BMI ≥30 but <40 defining obesity, and a BMI ≥40 defining extreme obesity. In addition, because of the mounting evidence that increases in abdominal fat relate to an increased risk of cardiovascular disease,2324 diabetes mellitus,25 and hypertension,26 sex-specific cut-points for waist circumference were also identified: men >102 cm (>40 in); women >88 cm (>35 in).27 Moreover, overweight/obesity is now common in children and adolescents.28 In children and adolescents, overweight is defined by the percentile rank of BMI within the population distribution. A BMI between the 85th and 95th percentiles is thought to indicate increased risk for overweight, whereas a BMI >95th percentile is used to define obesity.29 Overweight is associated with an increased incidence and prevalence of hypertension30 and diabetes mellitus31 before and during adulthood as well as with the later development of cardiovascular disease in adults.32Achievement and maintenance of a healthy body weight rely on strategies that are mostly independent of the desired or healthy body weight to be achieved. Because weight gain accompanies aging, particularly between the ages of 25 and 44 years,33 and because weight gain is independently associated with coronary heart disease34 and stroke,35 prevention of weight gain is a high priority. Although definitions of weight gain remain uncertain, limits of <5 lb36 and <5 kg35 have been suggested. For children and adults, successful weight management involves a balance between energy intake and energy expenditure.When BMI is excessive (≥30 or ≥25 with comorbidities), caloric intake should be less than energy expended in physical activity to reduce BMI. In general, relative caloric restriction sufficient to produce weight reductions between 5% and 10% can reduce the risk factors for heart disease and stroke.22 The generally poor long-term success of programs that encourage rapid weight reduction supports an approach that uses more modest caloric restrictions.37 Weight loss programs that result in a slow but steady weight reduction, for example, 1 to 2 lb per week for up to 6 months, are at least as efficacious as diets with more rapid initial weight loss over the long term38 and may be more effective in promoting the behavioral changes needed to maintain weight loss. The challenge of achieving long-term weight maintenance after weight reduction points to the importance of the primary prevention of obesity by the adoption of appropriate patterns of food intake and physical activity relatively early in life.b. Specific Guidelines for Weight Maintenance and Reduction1) Match intake of total energy (calories) to overall energy needs.To create an energy imbalance that results in weight reduction, caloric restriction is necessary and physical activity is of benefit. Energy density of the diet is important. Because fat is ≈9 kcal/g, whereas carbohydrate and protein are ≈4 kcal/g, limitation of dietary fat as well as alcohol (7 kcal/g) are effective means to reduce both energy density and total energy intake. Diets high in total fat are associated with excess body weight.3940 However, reduced food intake and weight loss with low-fat diets may depend on consumption of foods with low energy density.12 Diets for weight reduction should be limited in total calories, with ≤30% of total calories as fat to predict a weight loss of 1 to 2 pounds per week (minus 500 to 1000 kcal/d). This diet should include vegetables, fruits, legumes, and whole-grain products and should be restricted in saturated fat and cholesterol. In children and adolescents, dietary approaches to weight management must be consistent with appropriate growth and development. Very-low-fat diets (<15% of energy) are discussed separately in Section C.Although diets restricted in carbohydrate but high in protein and fat have been recently popularized,41 there have been no studies of their long-term efficacy and safety. The relative success of diets severely restricted in carbohydrate calories over the first few days is attributable to water losses.42 The reduction in weight over weeks to months relates to reductions in total energy intake, which are likely in part to be a consequence of the ketosis that accompanies carbohydrate restriction.43 Safety issues during the active phases of weight reduction include mineral, electrolyte,42 and vitamin deficiencies, whereas the continued consumption of a diet high in fat and protein and low in carbohydrate during the maintenance period may result in an atherogenic lipoprotein profile44 and reductions in renal function and skeletal mass. In addition, the relative absence of other major constituents of a healthy diet such as fruits, vegetables, milk products, legumes, and whole-grain products raises concerns about adequacy of micronutrient intake.Although increased sugar intake in an isocaloric diet does not lead to weight gain in controlled feeding studies, high-sugar, nutrient-poor, calorie-dense foods should not be substituted when fat intake is reduced. Regular intake of these foods may lead to increased calorie consumption and hence weight gain in many individuals. Intakes of vitamins and minerals are reduced by substitution of high-sugar, nutrient-poor foods for those with higher nutritional quality. Thus, to improve the overall nutrient density of the diet, reduce the intake of excess calories, and prevent weight gain, individuals should choose foods and beverages low in sugars, particularly added sugars. Moreover, as discussed below, some individuals at risk for cardiovascular disease and diabetes may need to limit their intake of refined carbohydrates and sugars, which may raise triglycerides and reduce HDL cholesterol.Meal replacers (eg, liquid formulas) are a popular weight loss strategy that can help people start a weight loss program, but their short-term use does not substitute for a long-term healthy eating pattern, which must be followed for a lifetime to achieve and maintain a healthy weight.2) Achieve a level of physical activity that matches (for weight maintenance) or exceeds (for weight loss) energy intake.Physical activity is an integral management strategy for weight reduction,45 maintenance of the reduced state,4647 and prevention of weight gain.48 Regular physical activity is also essential for maintaining physical and cardiovascular fitness. Initially, for sedentary individuals, engaging in a moderate level of physical activity, such as intermittent walking for 30 to 45 minutes, is recommended.49 Subsequent increases in physical activity to 30 to 60 minutes on most if not all days of the week need to be individualized and are generally targeted to expend a total of 100 to 200 kcal (or ≈100 kcal/mile). It may also be useful to focus on reduction in sedentary time such as time spent watching television.Some evidence indicates that additional benefit can be provided by continued behavioral interventions involving both diet and physical activity. These include additional emphases on self-monitoring of food intake and physical activity, stimulus control, social support, and contingency management, among others.223. Achieve and maintain a desirable blood cholesterol and lipoprotein profile.a. General Principles1) LDL CholesterolOn the basis of continuing evidence that high total and LDL cholesterol levels are strongly related to coronary artery disease risk and that reductions in LDL levels are associated with reduced coronary disease risk, the AHA continues to recommend dietary measures aimed at maintaining desirable LDL cholesterol levels, as defined by the current guidelines of the National Cholesterol Education Program (NCEP).50 The major food components that raise LDL cholesterol are saturated fatty acids, trans-unsaturated fatty acids, and, to a lesser extent, cholesterol. Dietary factors that lower LDL cholesterol include polyunsaturated fatty acids, monounsaturated fatty acids (when substituted for saturated fatty acids), and, to a lesser extent, soluble fiber and soy protein. In addition, sustained weight reduction can lower LDL levels in some individuals.2) HDL CholesterolDespite a large body of evidence that high HDL cholesterol levels are inversely related to coronary disease risk, it has not been conclusively demonstrated that increases in HDL cholesterol levels induced by diet and lifestyle modifications lead to reduced coronary disease risk. Thus, it remains to be determined whether increased HDL cholesterol should be a target for dietary therapy. Since increased adiposity and a sedentary lifestyle are believed to increase coronary disease risk in part through their association with reduced HDL cholesterol levels, efforts to reduce adiposity and increase physical activity are of particular importance in those individuals with HDL cholesterol levels lower than those that are considered desirable by the NCEP.50 Also, as discussed below, low-fat, high-carbohydrate diets can result in reductions in HDL cholesterol levels in certain individuals. The reduction in HDL cholesterol may be more evident with diets high in sugars than in diets in which carbohydrate is derived from unprocessed grains. Although it is not known whether diet-induced reductions in HDL cholesterol that occur in conjunction with reduced total and LDL cholesterol have an adverse effect on coronary disease risk, it may be prudent in those cases to couple efforts at weight management with some limitation of carbohydrate intake.3) TriglyceridesPlasma triglycerides and VLDL cholesterol levels may also contribute to increased risk for coronary artery disease, although the extent to which this risk is independent of low HDL cholesterol and other interrelated risk factors (including small dense LDL, insulin resistance, and coagulation profiles) remains uncertain. Because of the reciprocal metabolic relations between plasma HDL cholesterol and triglyceride levels, a number of factors that result in reduced HDL cholesterol, as described above, are also associated with relative increases in plasma triglyceride. Of particular importance in this regard are excess body weight, reduced physical activity, and increased intake of sugar and refined carbohydrates, particularly in the setting of insulin resistance and glucose intolerance. In addition, increased alcohol intake can aggravate hypertriglyceridemia. Maintenance of plasma triglyceride below a specific target has not been established as a means of reducing coronary heart disease risk. However, individuals with the combination of low HDL cholesterol and elevated triglycerides as defined by the NCEP50 are appropriate candidates for efforts at weight reduction, increased physical activity, and reduced carbohydrate intake. In individuals with severe hypertriglyceridemia associated with chylomicronemia, restriction of dietary fat is also indicated, and an increased intake of ω-3 fatty acids may be of benefit, as described in Section D.b. Specific Guidelines1) Limit intake of foods with high content of cholesterol-raising fatty acids.a) Saturated Fatty AcidsSaturated fat is the principal dietary determinant of LDL cholesterol levels.51 Average LDL cholesterol levels in the American population have become progressively lower as average saturated fat intake has declined from 18% to 20% to ≈13% of energy intake over the last several decades. To help achieve further reductions in the average LDL cholesterol level, the AHA advocates a population-wide saturated fat intake of <10% of energy. This goal can be achieved by limiting intake of foods rich in saturated fatty acids (eg, full- fat dairy products, fatty meats, tropical oils). Although this recommendation may not have the same LDL cholesterol–lowering benefit for all individuals, it represents a reasonable population target. Although there is evidence that certain saturated fatty acids (eg, stearic acid) have fewer cholesterol-raising effects than others,52 there is no simple means of incorporating this information into dietary guidelines, particularly because the content of specific fatty acids in foods is not provided to consumers. Also, although there is evidence in experimental animals for a role of saturated fatty acids in promoting thrombogenesis,53 there are not sufficient data in humans for developing specific dietary recommendations. As discussed below, for individuals with elevated LDL cholesterol levels or cardiovascular disease, the saturated fat target should be much lower (ie, <7% of calories).50b) Trans-Fatty AcidsIt has been established that dietary trans-unsaturated fatty acids can increase LDL cholesterol and reduce HDL cholesterol.5455 Such fatty acids are found in prepared foods containing partially hydrogenated vegetable oils (eg, cookies, crackers, and other baked goods, commercially prepared fried foods, and some margarines). In addition, there may be a high content of trans-fatty acids in oils used to prepare fried foods in most restaurants and fast-food chains. The AHA recommends limiting the intake of trans-fatty acids, the major contributor of which is hydrogenated fat. Future inclusion of trans-fatty acid content on food labels, as well as the increasing availability of trans-fatty acid–free products, will aid consumers in reducing current intake (average 2% to 3% of total energy) to achieve a total intake of cholesterol-raising fatty acids that does not exceed 10% of energy.2) Limit the intake of foods high in cholesterol.Dietary cholesterol can increase LDL cholesterol levels, although to a lesser extent than saturated fat.51 As is the case with saturated fat intake, this response varies widely among individuals.56 Most foods high in saturated fat are also sources of dietary cholesterol and hence reduced intake of such foods provides the additional benefit of limiting cholesterol intake. Cholesterol-rich foods that are relatively low in saturated fatty acid content (notably egg yolks and, to a lesser extent, shellfish) have smaller effects on LDL cholesterol levels.5758 The effects of dietary cholesterol on plasma LDL levels appear to be greater at low versus high levels of cholesterol intake.59Epidemiological data have suggested that increased dietary cholesterol intake is associated with an increase in coronary disease risk independent of plasma cholesterol levels.60 However, a recent study has challenged this in the case of dietary cholesterol derived from the intake of up to 1 egg per day.61Although there is no precise basis for selecting a target level for dietary cholesterol intake for all individuals, the AHA recommends <300 mg/d on average. By limiting cholesterol intake from foods with a high content of animal fats, individuals can also meet the dietary guidelines for saturated fat intake. This target can be readily achieved, even with periodic consumption of eggs and shellfish. As is the case with saturated fat intake, reduction in cholesterol intake to much lower levels (<200 mg/d, requiring restriction of all dietary sources of cholesterol) is advised for individuals with elevated LDL cholesterol levels, diabetes,61 and/or cardiovascular disease.503) Substitute grains and unsaturated fatty acids from fish, vegetables, le

Background and Purpose— This guideline provides an overview of the evidence on various established and potential stroke risk factors and provides recommendations for the reduction of stroke risk. Methods— Writing group members were nominated by the committee chair on the basis of each writer’s previous work in relevant topic areas and were approved by the American Heart Association Stroke Council’s Scientific Statement Oversight Committee. The writers used systematic literature reviews (covering the time period since the last review published in 2001 up to January 2005), reference to previously published guidelines, personal files, and expert opinion to summarize existing evidence, indicate gaps in current knowledge, and when appropriate, formulate recommendations based on standard American Heart Association criteria. All members of the writing group had numerous opportunities to comment in writing on the recommendations and approved the final version of this document. The guideline underwent extensive peer review before consideration and approval by the AHA Science Advisory and Coordinating Committee. Results— Schemes for assessing a person’s risk of a first stroke were evaluated. Risk factors or risk markers for a first stroke were classified according to their potential for modification (nonmodifiable, modifiable, or potentially modifiable) and strength of evidence (well documented or less well documented). Nonmodifiable risk factors include age, sex, low birth weight, race/ethnicity, and genetic factors. Well-documented and modifiable risk factors include hypertension, exposure to cigarette smoke, diabetes, atrial fibrillation and certain other cardiac conditions, dyslipidemia, carotid artery stenosis, sickle cell disease, postmenopausal hormone therapy, poor diet, physical inactivity, and obesity and body fat distribution. Less well-documented or potentially modifiable risk factors include the metabolic syndrome, alcohol abuse, drug abuse, oral contraceptive use, sleep-disordered breathing, migraine headache, hyperhomocysteinemia, elevated lipoprotein(a), elevated lipoprotein-associated phospholipase, hypercoagulability, inflammation, and infection. Data on the use of aspirin for primary stroke prevention are reviewed. Conclusion— Extensive evidence is available identifying a variety of specific factors that increase the risk of a first stroke and providing strategies for reducing that risk.

ContextWeight loss, sodium reduction, increased physical activity, and limited alcohol intake are established recommendations that reduce blood pressure (BP). The Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet also lowers BP. To date, no trial has evaluated the effects of simultaneously implementing these lifestyle recommendations.ObjectiveTo determine the effect on BP of 2 multicomponent, behavioral interventions.Design, Setting, and ParticipantsRandomized trial with enrollment at 4 clinical centers (January 2000-June 2001) among 810 adults (mean [SD] age, 50 [8.9] years; 62% women; 34% African American) with above-optimal BP, including stage 1 hypertension (120-159 mm Hg systolic and 80-95 mm Hg diastolic), and who were not taking antihypertensive medications.InterventionParticipants were randomized to one of 3 intervention groups: (1) "established," a behavioral intervention that implemented established recommendations (n = 268); (2) "established plus DASH,"which also implemented the DASH diet (n = 269); and (3) an "advice only" comparison group (n = 273).Main Outcome MeasuresBlood pressure measurement and hypertension status at 6 months.ResultsBoth behavioral interventions significantly reduced weight, improved fitness, and lowered sodium intake. The established plus DASH intervention also increased fruit, vegetable, and dairy intake. Across the groups, gradients in BP and hypertensive status were evident. After subtracting change in advice only, the mean net reduction in systolic BP was 3.7 mm Hg (P<.001) in the established group and 4.3 mm Hg (P<.001) in the established plus DASH group; the systolic BP difference between the established and established plus DASH groups was 0.6 mm Hg (P = .43). Compared with the baseline hypertension prevalence of 38%, the prevalence at 6 months was 26% in the advice only group, 17% in the established group (P = .01 compared with the advice only group), and 12% in the established plus DASH group (P<.001 compared with the advice only group; P = .12 compared with the established group). The prevalence of optimal BP (<120 mm Hg systolic and <80 mm Hg diastolic) was 19% in the advice only group, 30% in the established group (P = .005 compared with the advice only group), and 35% in the established plus DASH group (P<.001 compared with the advice only group; P = .24 compared with the established group).ConclusionIndividuals with above-optimal BP, including stage 1 hypertension, can make multiple lifestyle changes that lower BP and reduce their cardiovascular disease risk.

A substantial body of evidence strongly supports the concept that multiple dietary factors affect blood pressure (BP). Well-established dietary modifications that lower BP are reduced salt intake, weight loss, and moderation of alcohol consumption (among those who drink). Over the past decade, increased potassium intake and consumption of dietary patterns based on the “DASH diet” have emerged as effective strategies that also lower BP. Of substantial public health relevance are findings related to blacks and older individuals. Specifically, blacks are especially sensitive to the BP-lowering effects of reduced salt intake, increased potassium intake, and the DASH diet. Furthermore, it is well documented that older individuals, a group at high risk for BP-related cardiovascular and renal diseases, can make and sustain dietary changes. The risk of cardiovascular disease increases progressively throughout the range of BP, beginning at 115/75 mm Hg. In view of the continuing epidemic of BP-related diseases and the increasing prevalence of hypertension, efforts to reduce BP in both nonhypertensive and hypertensive individuals are warranted. In nonhypertensive individuals, dietary changes can lower BP and prevent hypertension. In uncomplicated stage I hypertension (systolic BP of 140 to 159 mm Hg or diastolic BP of 90 to 99 mm Hg), dietary changes serve as initial treatment before drug therapy. In those hypertensive patients already on drug therapy, lifestyle modifications, particularly a reduced salt intake, can further lower BP. The current challenge to healthcare providers, researchers, government officials, and the general public is developing and implementing effective clinical and public health strategies that lead to sustained dietary changes among individuals and more broadly among whole populations.

High intakes of dietary sugars in the setting of a worldwide pandemic of obesity and cardiovascular disease have heightened concerns about the adverse effects of excessive consumption of sugars. In 2001 to 2004, the usual intake of added sugars for Americans was 22.2 teaspoons per day (355 calories per day). Between 1970 and 2005, average annual availability of sugars/added sugars increased by 19%, which added 76 calories to Americans’ average daily energy intake. Soft drinks and other sugar-sweetened beverages are the primary source of added sugars in Americans’ diets. Excessive consumption of sugars has been linked with several metabolic abnormalities and adverse health conditions, as well as shortfalls of essential nutrients. Although trial data are limited, evidence from observational studies indicates that a higher intake of soft drinks is associated with greater energy intake, higher body weight, and lower intake of essential nutrients. National survey data also indicate that excessive consumption of added sugars is contributing to overconsumption of discretionary calories by Americans. On the basis of the 2005 US Dietary Guidelines, intake of added sugars greatly exceeds discretionary calorie allowances, regardless of energy needs. In view of these considerations, the American Heart Association recommends reductions in the intake of added sugars. A prudent upper limit of intake is half of the discretionary calorie allowance, which for most American women is no more than 100 calories per day and for most American men is no more than 150 calories per day from added sugars.