The research reported here examines the relationship between risk perceptions and willingness to address climate change. The data are a national sample of 1225 mail surveys that include measures of risk perceptions and knowledge tied to climate change, support for voluntary and government actions to address the problem, general environmental beliefs, and demographic variables. Risk perceptions matter in predicting behavioral intentions. Risk perceptions are not a surrogate for general environmental beliefs, but have their own power to account for behavioral intentions. There are four secondary conclusions. First, behavioral intentions regarding climate change are complex and intriguing. People are neither “nonbelievers” who will take no initiatives themselves and oppose all government efforts, nor are they “believers” who promise both to make personal efforts and to vote for every government proposal that promises to address climate change. Second, there are separate demographic sources for voluntary actions compared with voting intentions. Third, recognizing the causes of global warming is a powerful predictor of behavioral intentions independent from believing that climate change will happen and have bad consequences. Finally, the success of the risk perception variables to account for behavioral intentions should encourage greater attention to risk perceptions as independent variables. Risk perceptions and knowledge, however, share the stage with general environmental beliefs and demographic characteristics. Although related, risk perceptions, knowledge, and general environmental beliefs are somewhat independent predictors of behavioral intentions.

HomeCirculationVol. 132, No. 18_suppl_2Part 1: Executive Summary Free AccessResearch ArticlePDF/EPUBAboutView PDFView EPUBSections ToolsAdd to favoritesDownload citationsTrack citationsPermissions ShareShare onFacebookTwitterLinked InMendeleyReddit Jump toFree AccessResearch ArticlePDF/EPUBPart 1: Executive Summary2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Robert W. Neumar, Michael Shuster, Clifton W. Callaway, Lana M. Gent, Dianne L. Atkins, Farhan Bhanji, Steven C. Brooks, Allan R. de Caen, Michael W. Donnino, Jose Maria E. Ferrer, Monica E. Kleinman, Steven L. Kronick, Eric J. Lavonas, Mark S. Link, Mary E. Mancini, Laurie J. Morrison, Robert E. O’Connor, Ricardo A. Samson, Steven M. Schexnayder, Eunice M. Singletary, Elizabeth H. Sinz, Andrew H. Travers, Myra H. Wyckoff and Mary Fran Hazinski Robert W. NeumarRobert W. Neumar , Michael ShusterMichael Shuster , Clifton W. CallawayClifton W. Callaway , Lana M. GentLana M. Gent , Dianne L. AtkinsDianne L. Atkins , Farhan BhanjiFarhan Bhanji , Steven C. BrooksSteven C. Brooks , Allan R. de CaenAllan R. de Caen , Michael W. DonninoMichael W. Donnino , Jose Maria E. FerrerJose Maria E. Ferrer , Monica E. KleinmanMonica E. Kleinman , Steven L. KronickSteven L. Kronick , Eric J. LavonasEric J. Lavonas , Mark S. LinkMark S. Link , Mary E. ManciniMary E. Mancini , Laurie J. MorrisonLaurie J. Morrison , Robert E. O’ConnorRobert E. O’Connor , Ricardo A. SamsonRicardo A. Samson , Steven M. SchexnayderSteven M. Schexnayder , Eunice M. SingletaryEunice M. Singletary , Elizabeth H. SinzElizabeth H. Sinz , Andrew H. TraversAndrew H. Travers , Myra H. WyckoffMyra H. Wyckoff and Mary Fran HazinskiMary Fran Hazinski Originally published3 Nov 2015https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000252Circulation. 2015;132:S315–S367IntroductionPublication of the 2015 American Heart Association (AHA) Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care (ECC) marks 49 years since the first CPR guidelines were published in 1966 by an Ad Hoc Committee on Cardiopulmonary Resuscitation established by the National Academy of Sciences of the National Research Council.1 Since that time, periodic revisions to the Guidelines have been published by the AHA in 1974,2 1980,3 1986,4 1992,5 2000,6 2005,7 2010,8 and now 2015. The 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC provided a comprehensive review of evidence-based recommendations for resuscitation, ECC, and first aid. The 2015 AHA Guidelines Update for CPR and ECC focuses on topics with significant new science or ongoing controversy, and so serves as an update to the 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC rather than a complete revision of the Guidelines.The purpose of this Executive Summary is to provide an overview of the new or revised recommendations contained in the 2015 Guidelines Update. This document does not contain extensive reference citations; the reader is referred to Parts 3 through 9 for more detailed review of the scientific evidence and the recommendations on which they are based.There have been several changes to the organization of the 2015 Guidelines Update compared with 2010. “Part 4: Systems of Care and Continuous Quality Improvement” is an important new Part that focuses on the integrated structures and processes that are necessary to create systems of care for both in-hospital and out-of-hospital resuscitation capable of measuring and improving quality and patient outcomes. This Part replaces the “CPR Overview” Part of the 2010 Guidelines.Another new Part of the 2015 Guidelines Update is “Part 14: Education,” which focuses on evidence-based recommendations to facilitate widespread, consistent, efficient and effective implementation of the AHA Guidelines for CPR and ECC into practice. These recommendations will target resuscitation education of both lay rescuers and healthcare providers. This Part replaces the 2010 Part titled “Education, Implementation, and Teams.” The 2015 Guidelines Update does not include a separate Part on adult stroke because the content would replicate that already offered in the most recent AHA/American Stroke Association guidelines for the management of acute stroke.9,10Finally, the 2015 Guidelines Update marks the beginning of a new era for the AHA Guidelines for CPR and ECC, because the Guidelines will transition from a 5-year cycle of periodic revisions and updates to a Web-based format that is continuously updated. The first release of the Web-based integrated Guidelines, now available online at ECCguidelines.heart.org is based on the comprehensive 2010 Guidelines plus the 2015 Guidelines Update. Moving forward, these Guidelines will be updated by using a continuous evidence evaluation process to facilitate more rapid translation of new scientific discoveries into daily patient care.Creation of practice guidelines is only 1 link in the chain of knowledge translation that starts with laboratory and clinical science and culminates in improved patient outcomes. The AHA ECC Committee has set an impact goal of doubling bystander CPR rates and doubling cardiac arrest survival by 2020. Much work will be needed across the entire spectrum of knowledge translation to reach this important goal.Evidence Review and Guidelines Development ProcessThe process used to generate the 2015 AHA Guidelines Update for CPR and ECC was significantly different from the process used in prior releases of the Guidelines, and marks the planned transition from a 5-year cycle of evidence review to a continuous evidence evaluation process. The AHA continues to partner with the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) in the evidence review process. However, for 2015, ILCOR prioritized topics for systematic review based on clinical significance and availability of new evidence. Each priority topic was defined as a question in PICO (population, intervention, comparator, outcome) format. Many of the topics reviewed in 2010 did not have new published evidence or controversial aspects, so they were not rereviewed in 2015. In 2015, 165 PICO questions were addressed by systematic reviews, whereas in 2010, 274 PICO questions were addressed by evidence evaluation. In addition, ILCOR adopted the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) process for evidence evaluation and expanded the opportunity for public comment. The output of the GRADE process was used to generate the 2015 International Consensus on CPR and ECC Science With Treatment Recommendations (CoSTR).11,12The recommendations of the ILCOR 2015 CoSTR were used to inform the recommendations in the 2015 AHA Guidelines Update for CPR and ECC. The wording of these recommendations is based on the AHA classification system for evidentiary review (see “Part 2: Evidence Evaluation and Management of Conflicts of Interest”).The 2015 AHA Guidelines Update for CPR and ECC contains 315 classified recommendations. There are 78 Class I recommendations (25%), 217 Class II recommendations (68%), and 20 Class III recommendations (7%). Overall, 3 (1%) are based on Level of Evidence (LOE) A, 50 (15%) are based on LOE B-R (randomized studies), 46 (15%) are based on LOE B-NR (nonrandomized studies), 145 (46%) are based on LOE C-LD (limited data), and 73 (23%) are based on LOE C-EO (consensus of expert opinion). These results highlight the persistent knowledge gap in resuscitation science that needs to be addressed through expanded research initiatives and funding opportunities.As noted above, the transition from a 5-year cycle to a continuous evidence evaluation and Guidelines update process will be initiated by the 2015 online publication of the AHA Integrated Guidelines for CPR and ECC at ECCguidelines.heart.org. The initial content will be a compilation of the 2010 Guidelines and the 2015 Guidelines Update. In the future, the Scientific Evidence Evaluation and Review System (SEERS) Web-based resource will also be periodically updated with results of the ILCOR continuous evidence evaluation process at www.ilcor.org/seers.Part 3: Ethical IssuesAs resuscitation practice evolves, ethical considerations must also evolve. Managing the multiple decisions associated with resuscitation is challenging from many perspectives, especially when healthcare providers are dealing with the ethics surrounding decisions to provide or withhold emergency cardiovascular interventions.Ethical issues surrounding resuscitation are complex and vary across settings (in or out of hospital), providers (basic or advanced), patient population (neonatal, pediatric, or adult), and whether to start or when to terminate CPR. Although the ethical principles involved have not changed dramatically since the 2010 Guidelines were published, the data that inform many ethical discussions have been updated through the evidence review process. The 2015 ILCOR evidence review process and resultant 2015 Guidelines Update include several recommendations that have implications for ethical decision making in these challenging areas.Significant New and Updated Recommendations That May Inform Ethical DecisionsThe use of extracorporeal CPR (ECPR) for cardiac arrestIntra-arrest prognostic factors for infants, children, and adultsPrognostication for newborns, infants, children, and adults after cardiac arrestFunction of transplanted organs recovered after cardiac arrestNew resuscitation strategies, such as ECPR, have made the decision to discontinue cardiac arrest measures more complicated (see “Part 6: Alternative Techniques and Ancillary Devices for Cardiopulmonary Resuscitation” and “Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support”). Understanding the appropriate use, implications, and likely benefits related to such new treatments will have an impact on decision making. There is new information regarding prognostication for newborns, infants, children, and adults with cardiac arrest and/or after cardiac arrest (see “Part 13: Neonatal Resuscitation,” “Part 12: Pediatric Advanced Life Support,” and “Part 8: Post–Cardiac Arrest Care”). The increased use of targeted temperature management has led to new challenges for predicting neurologic outcomes in comatose post–cardiac arrest patients, and the latest data about the accuracy of particular tests and studies should be used to guide decisions about goals of care and limiting interventions.With new information about the success rate for transplanted organs obtained from victims of cardiac arrest, there is ongoing discussion about the ethical implications around organ donation in an emergency setting. Some of the different viewpoints on important ethical concerns are summarized in “Part 3: Ethical Issues.” There is also an enhanced awareness that although children and adolescents cannot make legally binding decisions, information should be shared with them to the extent possible, using appropriate language and information for their level of development. Finally, the phrase “limitations of care” has been changed to “limitations of interventions,” and there is increasing availability of the Physician Orders for Life-Sustaining Treatment (POLST) form, a new method of legally identifying people who wish to have specific limits on interventions at the end of life, both in and out of healthcare facilities.Part 4: Systems of Care and Continuous Quality ImprovementAlmost all aspects of resuscitation, from recognition of cardiopulmonary compromise, through cardiac arrest and resuscitation and post–cardiac arrest care, to the return to productive life, can be discussed in terms of a system or systems of care. Systems of care consist of multiple working parts that are interdependent, each having an effect on every other aspect of the care within that system. To bring about any improvement, providers must recognize the interdependency of the various parts of the system. There is also increasing recognition that out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) and in-hospital cardiac arrest (IHCA) systems of care must function differently. “Part 4: Systems of Care and Continuous Quality Improvement” in this 2015 Guidelines Update makes a clear distinction between the two systems, noting that OHCA frequently is the result of an unexpected event with a reactive element, whereas the focus on IHCA is shifting from reactive resuscitation to prevention. New Chains of Survival are suggested for in-hospital and out-of-hospital systems of care, with relatively recent in-hospital focus on prevention of arrests. Additional emphasis should be on continuous quality improvement by identifying the problem that is limiting survival, and then by setting goals, measuring progress toward those goals, creating accountability, and having a method to effect change in order to improve outcomes.This new Part of the AHA Guidelines for CPR and ECC summarizes the evidence reviewed in 2015 with a focus on the systems of care for both IHCA and OHCA, and it lays the framework for future efforts to improve these systems of care. A universal taxonomy of systems of care is proposed for stakeholders. There are evidence-based recommendations on how to improve these systems.Significant New and Updated RecommendationsIn a randomized trial, social media was used by dispatchers to notify nearby potential rescuers of a possible cardiac arrest. Although few patients ultimately received CPR from volunteers dispatched by the notification system, there was a higher rate of bystander-initiated CPR (62% versus 48% in the control group).13 Given the low risk of harm and the potential benefit of such notifications, municipalities could consider incorporating these technologies into their OHCA system of care. It may be reasonable for communities to incorporate, where available, social media technologies that summon rescuers who are willing and able to perform CPR and are in close proximity to a suspected victim of OHCA (Class IIb, LOE B-R).Specialized cardiac arrest centers can provide comprehensive care to patients after resuscitation from cardiac arrest. These specialized centers have been proposed, and new evidence suggests that a regionalized approach to OHCA resuscitation may be considered that includes the use of cardiac resuscitation centers.A variety of early warning scores are available to help identify adult and pediatric patients at risk for deterioration. Medical emergency teams or rapid response teams have been developed to help respond to patients who are deteriorating. Use of scoring systems to identify these patients and creation of teams to respond to those scores or other indicators of deterioration may be considered, particularly on general care wards for adults and for children with high-risk illnesses, and may help reduce the incidence of cardiac arrest.Evidence regarding the use of public access defibrillation was reviewed, and the use of automated external defibrillators (AEDs) by laypersons continues to improve survival from OHCA. We continue to recommend implementation of public access defibrillation programs for treatment of patients with OHCA in communities who have persons at risk for cardiac arrest.Knowledge GapsWhat is the optimal model for rapid response teams in the prevention of IHCA, and is there evidence that rapid response teams improve outcomes?What are the most effective methods for increasing bystander CPR for OHCA?What is the best composition for a team that responds to IHCA, and what is the most appropriate training for that team?Part 5: Adult Basic Life Support and Cardiopulmonary Resuscitation QualityNew Developments in Basic Life Support Science Since 2010The 2010 Guidelines were most notable for the reorientation of the universal sequence from A-B-C (Airway, Breathing, Compressions) to C-A-B (Compressions, Airway, Breathing) to minimize time to initiation of chest compressions. Since 2010, the importance of high-quality chest compressions has been reemphasized, and targets for compression rate and depth have been further refined by relevant evidence. For the untrained lay rescuer, dispatchers play a key role in the recognition of abnormal breathing or agonal gasps as signs of cardiac arrest, with recommendations for chest compression–only CPR.This section presents the updated recommendations for the 2015 adult basic life support (BLS) guidelines for lay rescuers and healthcare providers. Key changes and continued points of emphasis in this 2015 Guidelines Update include the following: The crucial links in the adult Chain of Survival for OHCA are unchanged from 2010; however, there is increased emphasis on the rapid identification of potential cardiac arrest by dispatchers, with immediate provision of CPR instructions to the caller. These Guidelines take into consideration the ubiquitous presence of mobile phones that can allow the rescuer to activate the emergency response system without leaving the victim’s side. For healthcare providers, these recommendations allow flexibility for activation of the emergency response to better match the provider’s clinical setting. More data are available indicating that high-quality CPR improves survival from cardiac arrest. Components of high-quality CPR includeEnsuring chest compressions of adequate rateEnsuring chest compressions of adequate depthAllowing full chest recoil between compressionsMinimizing interruptions in chest compressionsAvoiding excessive ventilationRecommendations are made for a simultaneous, choreographed approach to performance of chest compressions, airway management, rescue breathing, rhythm detection, and shock delivery (if indicated) by an integrated team of highly trained rescuers in applicable settings.Significant New and Updated RecommendationsMany studies have documented that the most common errors of resuscitation are inadequate compression rate and depth; both errors may reduce survival. New to this 2015 Guidelines Update are upper limits of recommended compression rate based on preliminary data suggesting that excessive rate may be associated with lower rate of return of spontaneous circulation (ROSC). In addition, an upper limit of compression depth is introduced based on a report associating increased non–life-threatening injuries with excessive compression depth.In adult victims of cardiac arrest, it is reasonable for rescuers to perform chest compressions at a rate of 100 to 120/min (Class IIa, LOE C-LD). The addition of an upper limit of compression rate is the result of 1 large registry study associating extremely rapid compression rates with inadequate compression depth.During manual CPR, rescuers should perform chest compressions at a depth of at least 2 inches or 5 cm for an average adult, while avoiding excessive chest compression depths (greater than 2.4 inches [6 cm]) (Class I, LOE C-LD). The addition of an upper limit of compression depth followed review of 1 publication suggesting potential harm from excessive chest compression depth (greater than 6 cm, or 2.4 inches). Compression depth may be difficult to judge without use of feedback devices, and identification of upper limits of compression depth may be challenging.In adult cardiac arrest, total preshock and postshock pauses in chest compressions should be as short as possible (Class I, LOE C-LD) because shorter pauses can be associated with greater shock success, ROSC, and, in some studies, higher survival to hospital discharge. The need to reduce such pauses has received greater emphasis in this 2015 Guidelines Update.In adult cardiac arrest with an unprotected airway, it may be reasonable to perform CPR with the goal of a chest compression fraction as high as possible, with a target of at least 60% (Class IIb, LOE C-LD). The addition of this target compression fraction to the 2015 Guidelines Update is intended to limit interruptions in compressions and to maximize coronary perfusion and blood flow during CPR.For patients with known or suspected opioid addiction who have a definite pulse but no normal breathing or only gasping (ie, a respiratory arrest), in addition to providing standard BLS care, it is reasonable for appropriately trained BLS providers to administer intramuscular or intranasal naloxone (Class IIa, LOE C-LD). It is reasonable to provide opioid overdose response education with or without naloxone distribution to persons at risk for opioid overdose in any setting (Class IIa, LOE C-LD). For more information, see “Part 10: Special Circumstances of Resuscitation.”For witnessed OHCA with a shockable rhythm, it may be reasonable for emergency medical service (EMS) systems with priority-based, multi-tiered response to delay positive-pressure ventilation by using a strategy of up to 3 cycles of 200 continuous compressions with passive oxygen insufflation and airway adjuncts (Class IIb, LOE C-LD).We do not recommend the routine use of passive ventilation techniques during conventional CPR for adults, because the usefulness/effectiveness of these techniques is unknown (Class IIb, LOE C-EO). However, in EMS systems that use bundles of care involving continuous chest compressions, the use of passive ventilation techniques may be considered as part of that bundle (Class IIb, LOE C-LD).It is recommended that emergency dispatchers determine if a patient is unconscious with abnormal breathing after acquiring the requisite information to determine the location of the event (Class I, LOE C-LD).If the patient is unconscious with abnormal or absent breathing, it is reasonable for the emergency dispatcher to assume that the patient is in cardiac arrest (Class IIa, LOE C-LD).Dispatchers should be educated to identify unconsciousness with abnormal and agonal gasps across a range of clinical presentations and descriptions (Class I, LOE C-LD).We recommend that dispatchers should provide chest compression–only CPR instructions to callers for adults with suspected OHCA (Class I, LOE C-LD).It is reasonable for healthcare providers to provide chest compressions and ventilation for all adult patients in cardiac arrest, from either a cardiac or a noncardiac cause (Class IIb, LOE C-LD). When the victim has an advanced airway in place during CPR, rescuers no longer deliver cycles of 30 compressions and 2 breaths (ie, they no longer interrupt compressions to deliver 2 breaths). Instead, it may be reasonable for the provider to deliver 1 breath every 6 seconds (10 breaths per minute) while continuous chest compressions are being performed (Class IIb, LOE C-LD). When the victim has an advanced airway in place during CPR, it may be reasonable for the provider to deliver 1 breath every 6 seconds (10 breaths per minute) while continuous chest compressions are being performed (Class IIb, LOE C-LD). This simple rate, rather than a range of breaths per minute, should be easier to learn, remember, and perform.There is insufficient evidence to recommend the use of artifact-filtering algorithms for analysis of electrocardiographic (ECG) rhythm during CPR. Their use may be considered as part of a research program or if an EMS system has already incorporated ECG artifact-filtering algorithms in its resuscitation protocols (Class IIb, LOE C-EO).It may be reasonable to use audiovisual feedback devices during CPR for real-time optimization of CPR performance (Class IIb, LOE B-R).For victims with suspected spinal injury, rescuers should initially use manual spinal motion restriction (eg, placing 1 hand on either side of the patient’s head to hold it still) rather than immobilization devices, because use of immobilization devices by lay rescuers may be harmful (Class III: Harm, LOE C-LD).Knowledge GapsThe optimal method for ensuring adequate depth of chest compressions during manual CPRThe duration of chest compressions after which ventilation should be incorporated when using Hands-Only CPRThe optimal chest compression fractionOptimal use of CPR feedback devices to increase patient survivalPart 6: Alternative Techniques and Ancillary Devices for Cardiopulmonary ResuscitationHigh-quality conventional CPR (manual chest compressions with rescue breaths) generates about 25% to 33% of normal cardiac output and oxygen delivery. A variety of alternatives and adjuncts to conventional CPR have been developed with the aim of enhancing coronary and cerebral perfusion during resuscitation from cardiac arrest. Since the 2010 Guidelines were published, a number of clinical trials have provided new data regarding the effectiveness of these alternatives. Compared with conventional CPR, many of these techniques and devices require specialized equipment and training. Some have been tested in only highly selected subgroups of cardiac arrest patients; this selection must be noted when rescuers or healthcare systems consider implementation of the devices.Significant New and Updated RecommendationsThe Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Prehospital Resuscitation Impedance Valve and Early Versus Delayed Analysis (PRIMED) study (n=8718)14 failed to demonstrate improved outcomes with the use of an impedance threshold device (ITD) as an adjunct to conventional CPR when compared with use of a sham device. This negative high-quality study prompted a Class III: No Benefit recommendation regarding routine use of the ITD.One large randomized controlled trial evaluated the use of active compression-decompression CPR plus an ITD.15 The writing group found interpretation of the true clinical effect of active compression-decompression CPR plus an ITD challenging because of wide confidence intervals around the effect estimate and also because of methodological concerns. The finding of improved neurologically intact survival in the study, however, supported a recommendation that this combination may be a reasonable alternative with available equipment and properly trained providers.Three randomized clinical trials comparing the use of mechanical chest compression devices with conventional CPR have been published since the 2010 Guidelines. None of these studies demonstrated superiority of mechanical chest compressions over conventional CPR. Manual chest compressions remain the standard of care for the treatment of cardiac arrest, but mechanical chest compression devices may be a reasonable alternative for use by properly trained personnel. The use of the mechanical chest compression devices may be considered in specific settings where the delivery of high-quality manual compressions may be challenging or dangerous for the provider (eg, prolonged CPR during hypothermic cardiac arrest, CPR in a moving ambulance, CPR in the angiography suite, CPR during preparation for ECPR), provided that rescuers strictly limit interruptions in CPR during deployment and removal of the device (Class IIb, LOE C-EO).Although several observational studies have been published documenting the use of ECPR, no randomized controlled trials have evaluated the effect of this therapy on survival.Knowledge GapsAre mechanical chest compression devices superior to manual chest compressions in special situations such as a moving ambulance, prolonged CPR, or procedures such as coronary angiography?What is the impact of implementing ECPR as part of the system of care for OHCA?Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life SupportThe major changes in the 2015 advanced cardiovascular life support (ACLS) guidelines include recommendations regarding prognostication during CPR based on end-tidal carbon dioxide measurements, use of vasopressin during resuscitation, timing of epinephrine administration stratified by shockable or nonshockable rhythms, and the possibility of bundling steroids, vasopressin, and epinephrine administration for treatment of IHCA. In addition, vasopressin has been removed from the pulseless arrest algorithm. Recommendations regarding physiologic monitoring of CPR were reviewed, although there is little new evidence.Significant New and Updated RecommendationsBased on new data, the recommendation for use of the maximal feasible inspired oxygen during CPR was strengthened. This recommendation applies only while CPR is ongoing and does not apply to care after ROSC.The new 2015 Guidelines Update continues to state that physiologic monitoring during CPR may be useful, but there has yet to be a clinical trial demonstrating that goal-directed CPR based on physiologic parameters improves outcomes.Recommendations for ultrasound use during cardiac arrest are largely unchanged, except for the explicit proviso that the use of ultrasound should not interfere with provision of high-quality CPR and conventional ACLS therapy.Continuous waveform capnography remained a Class I recommendation for confirming placement of an endotracheal tube. Ultrasound was added as an additional method for confirmation of endotracheal tube placement.The defibrillation strategies addressed by the 2015 ILCOR review resulted in minimal changes in defibrillation recommendations.The Class of Recommendation for use of standard dose epinephrine (1 mg every 3 to 5 minutes) was unchanged but reinforced by a single new prospective randomized clinical trial demonstrating improved ROSC and survival to hospital admission that was inadequately powered to measure impact on long-term outcomes.Vasopressin was removed from the ACLS Cardiac Arrest Algorithm as a vasopressor therapy in recognition of equivalence of effect with other available interventions (eg, epinephrine). This modification valued the simplicity of approach toward cardiac arrest when 2 therapies were found to be equivalent.The recommendations for timing of epinephrine administration were updated and stratified based on the initial presenting rhythm, recognizing the potential difference in pathophysiologic disease. For those with a nonshockable rhythm, it may be reasonable to administer epinephrine as soon as feasible. For those with a shocka

The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) was founded on November 22, 1992, and currently includes representatives from the American Heart Association (AHA), the European Resuscitation Council (ERC), the Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC), the Australian and New Zealand Committee on Resuscitation (ANZCOR), Resuscitation Council of Southern Africa (RCSA), the InterAmerican Heart Foundation (IAHF), and the Resuscitation Council of Asia (RCA). Its mission is to identify and review international science and knowledge relevant to cardiopulmonary resuscitation (CPR) and emergency cardiovascular care (ECC) and when there is consensus to offer treatment recommendations. Emergency cardiovascular care includes all responses necessary to treat sudden life-threatening events affecting the cardiovascular and respiratory systems, with a particular focus on sudden cardiac arrest. In 1999, the AHA hosted the first ILCOR conference to evaluate resuscitation science and develop common resuscitation guidelines. The conference recommendations were published in the International Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.1American Heart Association in collaboration with International Liaison Committee on ResuscitationGuidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Circulation. 2000; 102: I1-I384PubMed Google Scholar Since 2000, researchers from the ILCOR member councils have evaluated resuscitation science in 5-year cycles. The conclusions and recommendations of the 2005 International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care With Treatment Recommendations were published at the end of 2005.2Proceedings of the 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005;67:157–341.Google Scholar, 3International Liaison Committee on Resuscitation International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations.Circulation. 2005; 112: III-1-III-136Google Scholar The most recent International Consensus Conference was held in Dallas in February 2010, and this publication contains the consensus science statements and treatment recommendations developed with input from the invited participants. The goal of every resuscitation organisation and resuscitation expert is to prevent premature cardiovascular death. When cardiac arrest or life-threatening emergencies occur, prompt and skillful response can make the difference between life and death and between intact survival and debilitation. This document summarises the 2010 evidence evaluation of published science about the recognition and response to sudden life-threatening events, particularly sudden cardiac arrest and peri-arrest events in victims of all ages. The broad range and number of topics reviewed necessitated succinctness in the consensus science statements and brevity in treatment recommendations. This supplement is not a comprehensive review of every aspect of resuscitation medicine; not all topics reviewed in 2005 were reviewed in 2010. This executive summary highlights the evidence evaluation and treatment recommendations of the 2010 evidence evaluation process. More detailed information is available in other parts of this publication. To begin the current evidence evaluation process, ILCOR representatives established 6 task forces: basic life support (BLS); advanced life support (ALS); acute coronary syndromes (ACS); paediatric life support; neonatal life support; and education, implementation, and teams (EIT). Separate writing groups were formed to coordinate evidence evaluation for defibrillation and mechanical devices because these overlapped with both BLS and ALS. Each task force identified topics requiring evidence evaluation and invited international experts to review them. To ensure a consistent and thorough approach, a worksheet template was created with step-by-step directions to help the experts document their literature reviews, evaluate studies, determine levels of evidence (Table 1), and develop treatment recommendations (see Part 3: Evidence Evaluation Process).4Morley P.T. Atkins D.L. Billi J.E. et al.Part 3: Evidence evaluation process: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations.Resuscitation. 2010; 81: e32-e40Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (44) Google Scholar When possible, 2 expert reviewers were invited to perform independent evaluations for each topic. The worksheet authors submitted their search strategies to 1 of 3 worksheet review experts. The lead evidence evaluation expert also reviewed all worksheets and assisted the worksheet authors in ensuring consistency and quality in the evidence evaluation. This process is described in detail in Part 3.4Morley P.T. Atkins D.L. Billi J.E. et al.Part 3: Evidence evaluation process: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations.Resuscitation. 2010; 81: e32-e40Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (44) Google Scholar In conjunction with the International First Aid Science Advisory Board, the AHA established an additional task force to review evidence on first aid. This topic is summarised in Part 13. The evidence review followed the same process but was not part of the formal ILCOR review.Table 1Levels of Evidence.C2010 Levels of Evidence for Studies of Therapeutic Interventions LOE 1: Randomized controlled trials (RCTs) (or meta-analyses of RCTs) LOE 2: Studies using concurrent controls without true randomization (eg, “pseudo”-randomized) LOE 3: Studies using retrospective controls LOE 4: Studies without a control group (eg, case series) LOE 5: Studies not directly related to the specific patient/population (eg, different patient/population, animal models, mechanical models, etc)C2010 Levels of Evidence for Prognostic Studies LOE P1: Inception (prospective) cohort studies (or meta-analyses of inception cohort studies), or validation of Clinical Decision Rule (CDR) LOE P2: Follow-up of untreated control groups in RCTs (or meta-analyses of follow-up studies), or derivation of CDR, or validated on split-sample only LOE P3: Retrospective cohort studies LOE P4: Case series LOE P5: Studies not directly related to the specific patient/population (eg, different patient/population, animal models, mechanical models, etc)C2010 Levels of Evidence for Diagnostic Studies LOE D1: Validating cohort studies (or meta-analyses of validating cohort studies) or validation of Clinical Decision Rule (CDR) LOE D2: Exploratory cohort study (or meta-analyses of follow-up studies), or derivation of CDR, or a CDR validated on a split-sample only LOE D3: Diagnostic case-control study LOE D4: Study of diagnostic yield (no reference standard) LOE D5: Studies not directly related to the specific patient/population (eg, different patient/population, animal models, mechanical models, etc) Open table in a new tab The evidence evaluation process from 2007 to 2009 initially involved 509 worksheet authors with 569 worksheets. Some of the worksheets were merged while in other cases there was no new evidence and the worksheets/topics were deleted. The 2010 International Consensus Conference in February, 2010 involved 313 experts from 30 countries. A final total of 277 specific resuscitation questions, each in standard PICO (Population, Intervention, Comparison, Outcome) format, were considered by 356 worksheet authors who reviewed thousands of relevant, peer-reviewed publications. Many of these worksheets were presented and discussed at monthly or semimonthly task force international web conferences (i.e., “webinars” that involved conference calls with simultaneous internet conferencing). Beginning in May 2009 the evidence review and summary portions of the evidence evaluation worksheets, with worksheet author conflict of interest (COI) statements, were posted on the ILCOR Web site (www.ilcor.org). Journal advertisements and emails invited public comment. Persons who submitted comments were required to indicate their potential conflicts of interest. Public comments and potential conflicts of interest were sent to the appropriate ILCOR task force chair and worksheet author for consideration. To provide the widest possible dissemination of the science reviews performed for the 2010 International Consensus Conference, the worksheets prepared for the conference are linked from this document and can be accessed by clicking on the superscript worksheet numbers (each begins with a W) located adjacent to headings. During the 2010 Consensus Conference, wireless Internet access was available to all conference participants to facilitate real-time verification of the literature. Expert reviewers presented summaries of their evidence evaluation in plenary and concurrent sessions. Presenters and participants then debated the evidence, conclusions, and draft summary statements. The ILCOR task forces met daily during the conference to discuss and debate the experts’ recommendations and develop interim consensus science statements. Each science statement summarised the experts’ interpretation of all relevant data on a specific topic, and included consensus draft treatment recommendations. The wording of science statements and treatment recommendations was revised after further review by ILCOR member organisations and the editorial board. This format ensures that the final document represents a truly international consensus process. At the time of submission this document represented the state-of-the-art science of resuscitation medicine. With the permission of the relevant journal editors, several papers were circulated among task force members if they had been accepted for publication in peer-reviewed journals but had not yet been published. These peer-reviewed and accepted manuscripts were included in the consensus statements. This manuscript was ultimately approved by all ILCOR member organisations and an international editorial board (listed on the title page of this supplement). Reviewers solicited by the editor of Circulation and the AHA Science Advisory and Coordinating Committee performed parallel peer reviews of this document before it was accepted for publication. This document is being published online simultaneously by Circulation and Resuscitation, although the version in the latter publication does not include the section on first aid. In order to ensure the evidence evaluation process was free from commercial bias, extensive conflict of interest management principles were instituted immediately following the completion of the 2005 Consensus on CPR and ECC Science and Treatment Recommendations (CoSTR), concurrent with the start of the 2010 CoSTR process. All of the participants were governed by the COI management principles regardless of their role in the CoSTR process. COI disclosure was required from all participants and was updated annually or when changes occurred. Commercial relationships were considered at every stage of the evidence evaluation process and, depending on the nature of the relationship and their role in the evidence evaluation process, participants were restricted from some activities (i.e., leading, voting, deciding, writing, discussing) that directly or indirectly related to that commercial interest. While the focus of the process was the evaluation of the scientific evidence, attention was given to potential COI throughout the CoSTR process.5Davidoff F. DeAngelis C.D. Drazen J.M. et al.Sponsorship, authorship, and accountability.Lancet. 2001; 358: 854-856Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (139) Google Scholar, 6Choudhry N.K. Stelfox H.T. Detsky A.S. Relationships between authors of clinical practice guidelines and the pharmaceutical industry.JAMA. 2002; 287: 612-617Crossref PubMed Scopus (524) Google Scholar, 7Billi J.E. Zideman D.A. Eigel B. Nolan J.P. Montgomery W.H. Nadkarni V.M. Conflict of interest management before, during, and after the 2005 International Consensus Conference on cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care science with treatment recommendations.Resuscitation. 2005; 67: 171-173Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (19) Google Scholar This policy is described in detail in Part 4: “Management of Potential Conflicts of Interest.”8Billi J.E. Shuster M. Bossaert L. et al.for the International Liaison Committee on Resuscitation, the American Heart AssociationPart 4: Conflict of interest management before, during, and after the 2010 International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations.Resuscitation. 2010; 81: e41-e47PubMed Google Scholar This document presents international consensus statements that summarise the science of resuscitation and, wherever possible, treatment recommendations. ILCOR member organisations will subsequently publish resuscitation guidelines that are consistent with the science in this consensus document, but the organisations will also take into account geographic, economic, and system differences in practice; availability of medical devices and drugs (e.g., not all devices and drugs reviewed in this publication are available and approved for use in all countries); and ease or difficulty of training. All ILCOR member organisations are committed to minimising international differences in resuscitation practice and optimising the effectiveness of resuscitation practice, instructional methods, teaching aids, training networks and outcomes (see Part 2: ILCOR Collaboration). The recommendations of the 2010 International Consensus Conference confirm the safety and effectiveness of current approaches, acknowledge other approaches as ineffective, and introduce new treatments resulting from evidence-based evaluation. New and revised treatment recommendations do not imply that clinical care that involves the use of previously published guidelines is either unsafe or ineffective. Implications for education and retention were also considered when developing the final treatment recommendations. Ischaemic heart disease is the leading cause of death in the world.9Murray C.J. Lopez A.D. Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study.Lancet. 1997; 349: 1269-1276Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (3433) Google Scholar, 10Zheng Z.J. Croft J.B. Giles W.H. Mensah G.A. Sudden cardiac death in the United States, 1989 to 1998.Circulation. 2001; 104: 2158-2163Crossref PubMed Scopus (1355) Google Scholar In addition, many newly born infants die worldwide as the result of respiratory distress immediately after birth. However, most out-of-hospital victims die without receiving the interventions described in this publication. The actions linking the adult victim of sudden cardiac arrest with survival are called the adult Chain of Survival. The links in the Chain of Survival used by many resuscitation councils include prevention of the arrest, early recognition of the emergency and activation of the emergency medical services (EMS) system, early and high-quality CPR, early defibrillation, rapid ALS, and postresuscitation care. The links in the infant and child Chain of Survival are prevention of conditions leading to cardiopulmonary arrest, early and high-quality CPR, early activation of the EMS system, and early ALS. The most important determinant of survival from sudden cardiac arrest is the presence of a trained lay rescuer who is ready, willing, and able to act. Although some ALS techniques improve survival,11Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002;346:549–56.Google Scholar, 12Bernard S.A. Gray T.W. Buist M.D. et al.Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia.N Engl J Med. 2002; 346: 557-563Crossref PubMed Scopus (4295) Google Scholar these improvements are usually less significant than the increase in survival rates that can result from higher rates of lay rescuer (bystander) CPR and establishment of automated external defibrillation programs in the community.13Holmberg M. Holmberg S. Herlitz J. Effect of bystander cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest patients in Sweden.Resuscitation. 2000; 47: 59-70Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (250) Google Scholar, 14Valenzuela T.D. Bjerke H.S. Clark L.L. et al.Rapid defibrillation by nontraditional responders: the Casino Project.Acad Emerg Med. 1998; 5: 414-415Google Scholar, 15Culley L.L. Rea T.D. Murray J.A. et al.Public access defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest: a community-based study.Circulation. 2004; 109: 1859-1863Crossref PubMed Scopus (114) Google Scholar, 16Caffrey S.L. Willoughby P.J. Pepe P.E. Becker L.B. Public use of automated external defibrillators.N Engl J Med. 2002; 347: 1242-1247Crossref PubMed Scopus (685) Google Scholar, 17Kitamura T. Iwami T. Kawamura T. Nagao K. Tanaka H. Hiraide A. Nationwide public-access defibrillation in Japan.N Engl J Med. 2010; 362: 994-1004Crossref PubMed Scopus (442) Google Scholar Thus, our greatest challenges remain the education of the lay rescuer and understanding and overcoming the barriers that prevent even trained rescuers from performing high-quality CPR. We must increase the effectiveness and efficiency of instruction, improve skills retention, and reduce barriers to action for both basic and ALS providers. Similarly, the placement and use of automated external defibrillators (AEDs) in the community should be encouraged to enable defibrillation within the first minutes after a ventricular fibrillation (VF) sudden cardiac arrest. Several of the new treatment recommendations cited in this document are included in the updated ILCOR Universal Cardiac Arrest Algorithm (Fig. 1). This algorithm is intended to apply to attempted resuscitation of infant, child, and adult victims of cardiac arrest (excluding newly borns). Every effort has been made to keep this algorithm simple yet make it applicable to treatment of cardiac arrest victims of all ages and in most circumstances. Modification will be required in some situations, and these exceptions are highlighted elsewhere in this document. Each resuscitation organisation has based its guidelines on this ILCOR algorithm, although there will be regional modifications. Rescuers begin CPR if the adult victim is unresponsive with absent or abnormal breathing, such as an occasional gasp. A single compression–ventilation ratio of 30:2 is used for the lone lay rescuer of an infant, child, or adult victim (excluding newly borns). This single ratio is designed to simplify teaching, promote skills retention, increase the number of compressions given, and decrease interruptions in compressions. The most significant adult BLS change in this document is a recommendation for a CAB (compressions, airway, breathing) sequence instead of an ABC (airway, breathing, compressions) sequence to minimise delay to initiation of compressions and resuscitation. In other words, rescuers of adult victims should begin resuscitation with compressions rather than opening the airway and delivery of breaths. Once a defibrillator is attached, if a shockable rhythm is confirmed, a single shock is delivered. Irrespective of the resultant rhythm, CPR starting with chest compressions should resume immediately after each shock to minimise the “no-flow” time (i.e., time during which compressions are not delivered, for example, during rhythm analysis). ALS interventions are outlined in a box at the center of the algorithm. Once an advanced airway (tracheal tube or supraglottic airway) has been inserted, rescuers should provide continuous chest compressions (without pauses for ventilations) and ventilations at a regular rate (avoiding hyperventilation). The 2005 International Consensus on Science emphasised the importance of minimal interruption of chest compressions because 2005 evidence documented the frequency of interruptions in chest compressions during both in-hospital and out-of-hospital CPR and the adverse effects of such interruptions in attaining resumption of spontaneous circulation (ROSC).18Wik L. Kramer-Johansen J. Myklebust H. et al.Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital cardiac arrest.JAMA. 2005; 293: 299-304Crossref PubMed Scopus (1073) Google Scholar, 19Abella B.S. Alvarado J.P. Myklebust H. et al.Quality of cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest.JAMA. 2005; 293: 305-310Crossref PubMed Scopus (1037) Google Scholar, 20Abella B.S. Sandbo N. Vassilatos P. et al.Chest compression rates during cardiopulmonary resuscitation are suboptimal: a prospective study during in-hospital cardiac arrest.Circulation. 2005; 111: 428-434Crossref PubMed Scopus (555) Google Scholar In 2010, experts agree that rescuers should be taught to adhere to all four metrics of CPR: adequate rate, adequate depth, allowing full chest recoil after each compression and minimising pauses (e.g., hands off time) in compressions. Although resuscitation practices are usually studied as single interventions, they are actually performed as a large sequence of actions, each with its own timing and quality of performance. It may be difficult or impossible to assess the contribution of any one action (energy level for defibrillation, airway maneuver, drug) on the most important outcomes, such as neurologically intact survival to discharge. In fact, it is likely that it is the combination of actions, each performed correctly, in time and in order, that results in optimal survival and function. A few studies give insight into this necessary shift from studying of changes in individual actions (point improvements) to studying the effects of changing the entire sequence of actions (flow improvement).21Olasveengen T.M. Sunde K. Brunborg C. Thowsen J. Steen P.A. Wik L. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest: a randomized trial.JAMA. 2009; 302: 2222-2229Crossref PubMed Scopus (373) Google Scholar, 22Sunde K. Pytte M. Jacobsen D. et al.Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest.Resuscitation. 2007; 73: 29-39Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (713) Google Scholar The compression–ventilation ratio was one of the most controversial topics of the 2005 International Consensus Conference. The experts began the 2005 conference acknowledging that rates of survival from cardiac arrest to hospital discharge were low, averaging ≤6% internationally,23Fredriksson M. Herlitz J. Nichol G. Variation in outcome in studies of out-of-hospital cardiac arrest: a review of studies conforming to the Utstein guidelines.Am J Emerg Med. 2003; 21: 276-281Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (95) Google Scholar, 24Nichol G. Stiell I.G. Hebert P. Wells G.A. Vandemheen K. Laupacis A. What is the quality of life for survivors of cardiac arrest? A prospective study.Acad Emerg Med. 1999; 6: 95-102Crossref PubMed Scopus (135) Google Scholar and that survival rates had not increased substantially in recent years. That observation led to the 2005 change to a universal compression–ventilation ratio for all lone rescuers of victims of all ages and to an emphasis on the importance of CPR quality throughout the 2005 Consensus on CPR and ECC Science With Treatment Recommendations (CoSTR) document and subsequent ILCOR member council guidelines.25Olasveengen T.M. Vik E. Kuzovlev A. Sunde K. Effect of implementation of new resuscitation guidelines on quality of cardiopulmonary resuscitation and survival.Resuscitation. 2009; 80: 407-411Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (101) Google Scholar Resuscitation outcomes vary considerably among regions.26Nichol G. Thomas E. Callaway C.W. et al.Regional variation in out-of-hospital cardiac arrest incidence and outcome.JAMA. 2008; 300: 1423-1431Crossref PubMed Scopus (1546) Google Scholar, 27Callaway C.W. Schmicker R. Kampmeyer M. et al.Receiving hospital characteristics associated with survival after out-of-hospital cardiac arrest.Resuscitation. 2010; 81: 524-529Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (133) Google Scholar In recent studies the outcome from cardiac arrest, particularly from shockable rhythms, is improved.28Hollenberg J. Herlitz J. Lindqvist J. et al.Improved survival after out-of-hospital cardiac arrest is associated with an increase in proportion of emergency crew—witnessed cases and bystander cardiopulmonary resuscitation.Circulation. 2008; 118: 389-396Crossref PubMed Scopus (203) Google Scholar, 29Lund-Kordahl I. Olasveengen T.M. Lorem T. Samdal M. Wik L. Sunde K. Improving outcome after out-of-hospital cardiac arrest by strengthening weak links of the local Chain of Survival; quality of advanced life support and post-resuscitation care.Resuscitation. 2010; 81: 422-426Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (124) Google Scholar, 30Iwami T. Nichol G. Hiraide A. et al.Continuous improvements in “chain of survival” increased survival after out-of-hospital cardiac arrests: a large-scale population-based study.Circulation. 2009; 119: 728-734Crossref PubMed Scopus (274) Google Scholar, 31Rea T.D. Helbock M. Perry S. et al.Increasing use of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital ventricular fibrillation arrest: survival implications of guideline changes.Circulation. 2006; 114: 2760-2765Crossref PubMed Scopus (232) Google Scholar, 32Bobrow B.J. Clark L.L. Ewy G.A. et al.Minimally interrupted cardiac resuscitation by emergency medical services for out-of-hospital cardiac arrest.JAMA. 2008; 299: 1158-1165Crossref PubMed Scopus (412) Google Scholar, 33Hinchey P.R. Myers J.B. Lewis R. et al.Improved Out-of-Hospital Cardiac Arrest Survival After the Sequential Implementation of 2005 AHA Guidelines for Compressions, Ventilations, and Induced Hypothermia: The Wake County Experience.Ann Emerg Med. 2010; PubMed Google Scholar Moreover, there is an association between implementation of new resuscitation guidelines and improved outcome.31Rea T.D. Helbock M. Perry S. et al.Increasing use of cardiopulmonary resuscitation during out-of-hospital ventricular fibrillation arrest: survival implications of guideline changes.Circulation. 2006; 114: 2760-2765Crossref PubMed Scopus (232) Google Scholar, 33Hinchey P.R. Myers J.B. Lewis R. et al.Improved Out-of-Hospital Cardiac Arrest Survival After the Sequential Implementation of 2005 AHA Guidelines for Compressions, Ventilations, and Induced Hypothermia: The Wake County Experience.Ann Emerg Med. 2010; PubMed Google Scholar However, there is also evidence that new guidelines can take from 1.5 to 4 years to implement.34Berdowski J. Schmohl A. Tijssen J.G. Koster R.W. Time needed for a regional emergency medical system to implement resuscitation Guidelines 2005—The Netherlands experience.Resuscitation. 2009; 80: 1336-1341Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (48) Google Scholar, 35Binks A.C. Murphy R.E. Prout R.E. et al.Therapeutic hypothermia after cardiac arrest—implementation in UK intensive care units.Anaesthesia. 2010; 64: 260-265Crossref Scopus (59) Google Scholar There have been many developments in resuscitation science since 2005 and these are highlighted below. During the past 5 years, there has been an effort to simplify CPR recommendations and emphasise the importance of high-quality CPR. Large observational studies from investigators in member countries of the RCA, the newest member of ILCOR,36Iwami T. Kawamura T. Hiraide A. et al.Effectiveness of bystander-initiated cardiac-only resuscitation for patients with out-of-hospital cardiac arrest.Circulation. 2007; 116: 2900-2907Crossref PubMed Scopus (298) Google Scholar, 37SOS-KANTO Study Group Cardiopulmonary resuscitation by bystanders with chest compression only (SOS-KANTO): an observational study.Lancet. 2007; 369: 920-926Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (470) Google Scholar, 38Kitamura T. Iwami T. Kawamura T. et al.Conventional and chest-compression-only cardiopulmonary resuscitation by bystanders for children who have out-of-hospital cardiac arrests: a prospective, nationwide, population-based cohort study.Lancet. 2010; 375: 1347-1354Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (335) Google Scholar, 39Ong M.E. Ng F.S. Anushia P. et al.Comparison of chest compression only and standard cardiopulmonary resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest in Singapore.Resuscitation. 2008; 78: 119-126Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (112) Google Scholar and other studies40Bohm K. Rosenqvist M. Herlitz J. Hollenberg J. Svensson L. Survival is similar after standard treatment and chest compression only in out-of-hospital bystander cardiopulmonary resuscitation.Circulation. 2007; 116: 2908-2912Crossref PubMed Scopus (172) Google Scholar, 41Olasveengen T.M. Wik L. Steen P.A. Standard basic life support vs. continuous chest compressions only in out-of-hospital cardiac arrest.Acta Anaesthesiol Scand. 2008; 52: 914-919Crossref PubMed Scopus (60) Google Scholar have provided significant data about the effects of bystander CPR. Strategies to reduce the interval between stopping chest compressions and delivery of a shock (the preshock pause) will improve the chances of shock success.42Edelson D.P. Abella B.S. Kramer-Johansen J. et al.Effects of compression depth and pre-shock pauses predict defibrillation failure during cardiac arrest.Resuscitation. 2006; 71: 137-145Abstract Full Text Full Text PDF PubMed Scopus (532)

In a survey of 1,218 Americans, the key determinant of behavioral intentions to address global warming is a correct understanding of the causes of global warming. Knowing what causes climate change, and what does not, is the most powerful predictor of both stated intentions to take voluntary actions and to vote on hypothetical referenda to enact new government policies to reduce greenhouse gas emissions. Identifying bogus causes (e.g., insecticides) correlates with the belief that the globe will warm, but is only weakly related to voluntary actions and not at all related to support for government policies. General pro-environmental beliefs and perceptions that global warming poses serious threats to society also help to explain behavioral intentions. The explanatory power of an air pollution framework is substantial in bivariate analyses, but has little explanatory power in multivariate analyses that include knowledge, risk perceptions, and general environmental beliefs. Translating public concern for global warming into effective action requires real knowledge. General environmental concern or concern for the negative effects of air pollution appear not to motivate people to support programs designed to control global warming.

This clinical practice guideline for the evaluation and diagnosis of chest pain provides recommendations and algorithms for clinicians to assess and diagnose chest pain in adult patients.A comprehensive literature search was conducted from November 11, 2017, to May 1, 2020, encompassing randomized and nonrandomized trials, observational studies, registries, reviews, and other evidence conducted on human subjects that were published in English from PubMed, EMBASE, the Cochrane Collaboration, Agency for Healthcare Research and Quality reports, and other relevant databases. Additional relevant studies, published through April 2021, were also considered.Chest pain is a frequent cause for emergency department visits in the United States. The "2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain" provides recommendations based on contemporary evidence on the assessment and evaluation of chest pain. This guideline presents an evidence-based approach to risk stratification and the diagnostic workup for the evaluation of chest pain. Cost-value considerations in diagnostic testing have been incorporated, and shared decision-making with patients is recommended.

Mild traumatic brain injury (mTBI), or concussion, in children is a rapidly growing public health concern because epidemiologic data indicate a marked increase in the number of emergency department visits for mTBI over the past decade. However, no evidence-based clinical guidelines have been developed to date for diagnosing and managing pediatric mTBI in the United States.To provide a guideline based on a previous systematic review of the literature to obtain and assess evidence toward developing clinical recommendations for health care professionals related to the diagnosis, prognosis, and management/treatment of pediatric mTBI.The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) National Center for Injury Prevention and Control Board of Scientific Counselors, a federal advisory committee, established the Pediatric Mild Traumatic Brain Injury Guideline Workgroup. The workgroup drafted recommendations based on the evidence that was obtained and assessed within the systematic review, as well as related evidence, scientific principles, and expert inference. This information includes selected studies published since the evidence review was conducted that were deemed by the workgroup to be relevant to the recommendations. The dates of the initial literature search were January 1, 1990, to November 30, 2012, and the dates of the updated literature search were December 1, 2012, to July 31, 2015.The CDC guideline includes 19 sets of recommendations on the diagnosis, prognosis, and management/treatment of pediatric mTBI that were assigned a level of obligation (ie, must, should, or may) based on confidence in the evidence. Recommendations address imaging, symptom scales, cognitive testing, and standardized assessment for diagnosis; history and risk factor assessment, monitoring, and counseling for prognosis; and patient/family education, rest, support, return to school, and symptom management for treatment.This guideline identifies the best practices for mTBI based on the current evidence; updates should be made as the body of evidence grows. In addition to the development of the guideline, CDC has created user-friendly guideline implementation materials that are concise and actionable. Evaluation of the guideline and implementation materials is crucial in understanding the influence of the recommendations.

Out-of-hospital cardiac arrest continues to be an important public health problem, with large and important regional variations in outcomes. Survival rates vary widely among patients treated with out-of-hospital cardiac arrest by emergency medical services and among patients transported to the hospital after return of spontaneous circulation. Most regions lack a well-coordinated approach to post-cardiac arrest care. Effective hospital-based interventions for out-of-hospital cardiac arrest exist but are used infrequently. Barriers to implementation of these interventions include lack of knowledge, experience, personnel, resources, and infrastructure. A well-defined relationship between an increased volume of patients or procedures and better outcomes among individual providers and hospitals has been observed for several other clinical disorders. Regional systems of care have improved provider experience and patient outcomes for those with ST-elevation myocardial infarction and life-threatening traumatic injury. This statement describes the rationale for regional systems of care for patients resuscitated from cardiac arrest and the preliminary recommended elements of such systems. Many more people could potentially survive out-of-hospital cardiac arrest if regional systems of cardiac resuscitation were established. A national process is necessary to develop and implement evidence-based guidelines for such systems that must include standards for the categorization, verification, and designation of components of such systems. The time to do so is now.

Background and Purpose— The guidelines presented in this consensus statement are intended to serve researchers, clinicians, reviewers, and regulators in the selection of the most appropriate primary outcome for a clinical trial of cardiac arrest therapies. The American Heart Association guidelines for the treatment of cardiac arrest depend on high-quality clinical trials, which depend on the selection of a meaningful primary outcome. Because this selection process has been the subject of much controversy, a consensus conference was convened with national and international experts, the National Institutes of Health, and the US Food and Drug Administration. Methods— The Research Working Group of the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee nominated subject leaders, conference attendees, and writing group members on the basis of their expertise in clinical trials and a diverse perspective of cardiovascular and neurological outcomes (see the online-only Data Supplement). Approval was obtained from the Emergency Cardiovascular Care Committee and the American Heart Association Manuscript Oversight Committee. Preconference position papers were circulated for review; the conference was held; and postconference consensus documents were circulated for review and comments were invited from experts, conference attendees, and writing group members. Discussions focused on (1) when after cardiac arrest the measurement time point should occur; (2) what cardiovascular, neurological, and other physiology should be assessed; and (3) the costs associated with various end points. The final document underwent extensive revision and peer review by the Emergency Cardiovascular Care Committee, the American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee, and oversight committees. Results— There was consensus that no single primary outcome is appropriate for all studies of cardiac arrest. The best outcome measure is the pairing of a time point and physiological condition that will best answer the question under study. Conference participants were asked to assign an outcome to each of 4 hypothetical cases; however, there was not complete agreement on an ideal outcome measure even after extensive discussion and debate. There was general consensus that it is appropriate for earlier studies to enroll fewer patients and to use earlier time points such as return of spontaneous circulation, simple “alive versus dead,” hospital mortality, or a hemodynamic parameter. For larger studies, a longer time point after arrest should be considered because neurological assessments fluctuate for at least 90 days after arrest. For large trials designed to have a major impact on public health policy, longer-term end points such as 90 days coupled with neurocognitive and quality-of-life assessments should be considered, as should the additional costs of this approach. For studies that will require regulatory oversight, early discussions with regulatory agencies are strongly advised. For neurological assessment of post–cardiac arrest patients, researchers may wish to use the Cerebral Performance Categories or modified Rankin Scale for global outcomes. Conclusions— Although there is no single recommended outcome measure for trials of cardiac arrest care, the simple Cerebral Performance Categories or modified Rankin Scale after 90 days provides a reasonable outcome parameter for many trials. The lack of an easy-to-administer neurological functional outcome measure that is well validated in post–cardiac arrest patients is a major limitation to the field and should be a high priority for future development.